Týdny před porodem jsou plné signálů, které lze číst správně nebo špatně. Kontrakce přicházejí a odcházejí. Dítě klesá. Děložní čípek se mění. U některých je přechod z těhotenství do aktivního porodu náhlý. U jiných se to táhne přes dny nejistoty. Pochopení předběžného období – fáze, která předchází zavedenému porodu – snižuje zbytečné návštěvy nemocnice a pomáhá odlišit neškodnou přípravu od začátku skutečné události.
Co je vlastně předběžná lhůta
Předběžné období, někdy nazývané latentní fáze nebo předporodní období, je doba, během níž děložní čípek prochází vymazáním a časnou dilatací, než začnou pravidelné bolestivé kontrakce. Není to falešná práce. Je to skutečná fyziologická práce. Rozlišení je klinické: v předběžném období mohou být kontrakce nepravidelné a dilatace minimální, ale dochází ke změně. Při falešném porodu jsou kontrakce přítomny, ale nezpůsobují vůbec žádnou změnu děložního hrdla.
Tento koncept byl formalizován v porodnické literatuře v 60. letech 20. století. Termín „předběžný“ pochází z latinského „prae limen“ — před prahem. Děložní hrdlo ještě nepřekročilo práh aktivního porodu, definovaného jako pravidelné kontrakce s dilatací 4 až 6 centimetrů v závislosti na směrnici. Ale tělo se k tomu blíží. Myometrium, hladká svalovina dělohy, začíná koordinovat svou elektrickou aktivitu. Cervix, válec kolagenu a hladkého svalstva, změkne a zkrátí se.
Trvání se výrazně liší. U prvorodiček může latentní fáze trvat v průměru 12 až 24 hodin, s širokým normálním rozmezím od několika hodin do několika dnů. U žen, které již dříve rodily, je to obvykle kratší – 6 až 12 hodin. V některých případech, zejména když hlavička plodu není dobře přiložena k děložnímu čípku nebo je nadměrně natažený děložní sval, se může předběžné období protáhnout na několik dní s nepravidelnými kontrakcemi, které jsou dostatečně bolestivé, aby narušily spánek, ale nevytvářejí vzor.
Braxton-Hicksovy kontrakce: zkouška
Braxton-Hicksovy kontrakce jsou pojmenovány podle Johna Braxtona Hickse, anglického porodníka, který je popsal v roce 1872. Byl první, kdo si všiml, že děloha se přerušovaně stahuje během těhotenství, nejen během porodu. Tyto kontrakce jsou přítomny již od 6. týdne těhotenství, i když jsou pociťovány až ve druhém nebo třetím trimestru. Představují epizody myometriální aktivity, které jsou nekoordinované – různé oblasti dělohy se stahují v různou dobu a vytvářejí pocit napnutí bez vlnovitého progrese porodních kontrakcí.
Braxton-Hicksovy kontrakce mají specifické vlastnosti, které je odlišují od porodu:
- Nepravidelné načasování. Nedodržují předvídatelný interval. Jedna kontrakce může trvat 30 sekund, další 15. Mezera mezi nimi se pohybuje od 5 minut do hodiny.
- Žádná progrese. Během hodin nebo dnů se nestanou delšími, silnějšími ani blíže k sobě.
- Změna s aktivitou. Chůze, změna polohy, pití vody nebo odpočinek často snižují nebo zastavují Braxton-Hicksovy kontrakce.
- Umístění pocitu. Obvykle jsou pociťovány pouze v přední části břicha, nevyzařují do zad nebo do stehen.
- Žádné změny na děložním čípku. Při vyšetření zůstává děložní čípek nezměněn, pokud jde o dilataci, vymazání a polohu.
Braxton-Hicksovy kontrakce jsou znatelnější ve třetím trimestru, zejména po 36 týdnech. Spustit je může horko, dehydratace, plný močový měchýř a fyzická aktivita. Neslouží žádnému známému účelu pro změnu děložního čípku, ale mohou hrát roli při kondicionování děložního svalu a udržování průtoku krve placentou během kontrakcí.
Přechod: když se Braxton-Hicks stane předběžnou fází
Hranice mezi Braxton-Hicksovými kontrakcemi a předběžným obdobím je definována jedním faktorem: cervikální změnou. Žena, která má kontrakce každých 7 minut, ale jejíž děložní čípek je uzavřený, pevný a zadní, pravděpodobně zažívá Braxton-Hicks nebo velmi časnou latentní fázi. Žena s kontrakcemi každých 10 minut, jejíž děložní hrdlo je rozšířeno o 2 centimetry a z 80 % odstraněno, je v předběžném období.
Tento přechod může být jemný. Kontrakce v přípravném období často začínají se stejnou nepravidelností jako Braxton-Hicks, ale postupně se stávají koordinovanějšími. Myometriální buňky se začnou smršťovat v synchronizované vlně, která začíná na fundu – horní části dělohy – a míří dolů. Tato základní dominance je charakteristickým znakem efektivních porodních kontrakcí. Braxton-Hicks to postrádá.
Bolest přípravného období se liší kvalitou. Braxton-Hicks vyvolává pocit těsnosti nebo tlaku. Předběžné kontrakce jsou častěji popisovány jako křeče, podobně jako silné menstruační křeče. Mohou vyzařovat do spodní části zad a horní části stehen. Tato bolest nastává, protože senzorické nervy z dělohy a děložního čípku vstupují do míchy na úrovních T10 až L1 a S2 až S4 a překrývají se s nervy ze zadních a pánevních struktur.
Znamení toho, že porod se blíží, ale ještě není zaveden
Předběžnému období často předchází nebo ho doprovází několik událostí. Jejich přítomnost nepotvrzuje aktivní porod, ale naznačují, že se tělo připravuje:
- Odlehčení. Hlavička plodu klesá do pánevního vchodu. Matka si všimne, že dýchání je snazší, ale tlak na močový měchýř se zvyšuje. U prvních těhotenství k zesvětlení často dochází 2 až 4 týdny před porodem. V dalších těhotenstvích se to nemusí stát, dokud porod nezačne.
- Krvavá show. Hlenová zátka, která utěsňuje cervikální kanál, se uvolní. Projevuje se jako želatinový výtok, čirý až růžový nebo hnědý, někdy posetý krví. Zástrčka může být ztracena dny před porodem nebo během předčasného období. Samotný průchod zátky neznamená, že porod začal.
- Protržení membrán. Plodový vak praskne, což způsobí výron nebo stálé stékání tekutiny. Tohle je praskání vody. Vyskytuje se před začátkem kontrakcí asi u 8 až 10 % termínovaných těhotenství. Když k tomu dojde, většina pokynů doporučuje doručení do 24 hodin, aby se snížilo riziko infekce. Pokud je tekutina zelená nebo hnědá, může to znamenat mekonium a poskytovatel by měl být okamžitě informován.
- Zrání děložního čípku. Děložní čípek změkne ze struktury pevné jako špička nosu na jednu hebkou jako rty. Pohybuje se ze zadní polohy směřující dozadu do přední polohy směřující dopředu. Na délku se zkracuje ze 3 na 4 centimetry na tenký papír. Smazání je vyjádřeno v procentech. Děložní čípek, který je z 50 % vymazán, ztratil polovinu své délky.
"Diagnóza porodu je retrospektivní. Víš, že to byl porod, když se děložní čípek změnil. Do té doby si vykládáš příznaky. A nejdůležitějším příznakem není kontrakce. To kontrakce dělá s čípkem." — Dr. Emanuel Friedman, porodník, který poprvé popsal porodní křivku v roce 1954
Praktická kritéria: kdy zůstat doma a kdy jít
Většina pokynů používá kombinaci frekvence kontrakcí, délky trvání a vzorců, které radí, kdy jet do nemocnice nebo porodního centra. Široce vžité pravidlo 5-1-1 říká, že žena by měla jít, když jsou kontrakce 5 minut od sebe, každá trvá 1 minutu a následuje tento vzorec po dobu 1 hodiny. U prvorodiček někteří poskytovatelé používají pravidlo 4-1-1 nebo dokonce 3-1-1, protože nulipary mají tendenci postupovat pomaleji a příliš brzký příchod zvyšuje pravděpodobnost intervence.
Existují okolnosti, které potlačují jakýkoli vzor kontrakcí a vyžadují okamžité posouzení:
- Protržené membrány s jakýmikoli příznaky infekce – horečka, páchnoucí tekutina, mateřská tachykardie.
- Silné vaginální krvácení – více než krvavá show, což naznačuje možnou abrupci placenty nebo placentu previa.
- Nepřítomný pohyb plodu – jakýkoli významný pokles obvyklého vzoru vyžaduje vyhodnocení bez ohledu na stav kontrakce.
- Silná, neustálá bolest břicha – porodní bolest přichází ve vlnách. Neustálá bolest může znamenat abrupci nebo rupturu dělohy.
- Předčasné těhotenství – jakékoli pravidelné kontrakce před 37. týdnem vyžadují posouzení k vyloučení předčasného porodu.
U nízkorizikových těhotenství v termínu se předběžné období řídí doma. Odpočinek, hydratace, rozptýlení a lehká aktivita, to vše pomáhá. Teplé koupele nebo sprchy mohou snížit nepohodlí nepravidelných kontrakcí. Cílem je uchovat energii pro aktivní práci, která vyžaduje značné fyzické a psychické rezervy. Příchod do nemocnice vyčerpaný po dvou bezesných nocích předběžných kontrakcí zvyšuje pravděpodobnost časného požadavku na epidurální analgezii a potřeby augmentace oxytocinem pro pomalý postup.
Latentní fáze jako diagnóza
Když se žena dostaví do porodnice s kontrakcemi, ale zjistí se, že je dilatovaná na méně než 4 až 6 centimetrů, je podle definice v latentní fázi. Řízení se liší. Některé jednotky přijímají všechny ženy v latentní fázi. Jiní na základě důkazů, že přijetí v latentní fázi zvyšuje míru intervencí, nabízejí posouzení a poté podporují návrat domů, pokud je stav matky a plodu uklidňující.
Systematický přehled z roku 2013 v databázi Cochrane zjistil, že ženy přijaté v latentní fázi měly vyšší míru epidurálního užívání, augmentace oxytocinem a porodu císařským řezem ve srovnání s ženami přijatými k aktivnímu porodu. Mechanismus je pravděpodobně multifaktoriální: včasné přijetí vytváří časový tlak na poskytovatele, zvyšuje dojem, že porod se prodlužuje, a vystavuje ženy kaskádě intervencí, které začínají amniotomií nebo oxytocinem a končí operačním porodem.
To neznamená, že příjem latentní fáze je vždy nesprávný. Ženy s prodlouženými latentními fázemi – trvajícími více než 20 hodin u nulipar nebo 14 hodin u vícerodiček – mají vyšší míru následných komplikací a vyžadují pečlivé sledování. Rozdíl je mezi fyziologicky dlouhou latentní fází a fází, která je prodloužena kvůli základnímu problému, jako je malpozice plodu nebo cefalopelvická disproporce.
Co říkají důkazy o předpovídání nástupu porodu
Žádný test spolehlivě nepředpoví, kdy začne aktivní porod. Vyšetření děložního čípku poskytuje určité informace: děložní čípek, který je měkký, přední, 2 až 3 centimetry dilatovaný a z 80 % vymazaný v termínu, pravděpodobně zahájí aktivní porod během několika dní. Cervix, který je pevný, uzavřený a zadní, může zůstat nezměněn po dobu jednoho týdne nebo déle. Ale citlivost a specificita jsou špatné. Jednotlivé variace jsou široké.
Ultrazvukové měření délky děložního hrdla může identifikovat ženy s rizikem předčasného porodu, ale jeho užitečnost v termínu je omezená. Testování fetálního fibronektinu, které detekuje protein, který pomáhá amniotickému vaku přilnout ke stěně dělohy, se používá k predikci předčasného porodu během 7 až 14 dnů u symptomatických žen, ale není indikováno u termínovaných těhotenství.
Začátek porodu v termínu zůstává fyziologickou událostí, jejíž spouštěč není zcela pochopen. Vedoucí teorie zahrnuje posun v rovnováze signalizace progesteronu a estrogenu, zvýšenou expresi oxytocinových receptorů v myometriu a aktivaci zánětlivých drah v děložním čípku a membránách plodu. Fetální faktory, včetně zrání osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny plodu a produkce surfaktantu proteinu A plícemi plodu, také přispívají. Porod začíná, když se signály z plodu, placenty a matky sblíží, aby aktivovaly dělohu.
Předběžné období je klinickým vyjádřením této konvergence. Není to falešné. Je to práh. A naučit se číst signály – nepravidelné versus pravidelné, napjaté versus křeče, nezměněný děložní čípek versus změna děložního hrdla – je jediná nejpraktičtější dovednost, kterou může těhotná osoba získat, když se blíží termín porodu.