Pohyb plodu je první přímou komunikací mezi nenarozeným dítětem a vnějším světem. Než je vyřčeno jediné slovo, než se otevřou oči, plod se pohne – a tyto pohyby následují skript zapsaný do vyvíjejícího se nervového systému. Počítání a interpretace těchto pohybů není lidová praxe. Je to klinický nástroj s desetiletími výzkumu, který se používá k hodnocení fetální pohody ve třetím trimestru.
Když pohyb začíná: první trimestr
Embryo se začne pohybovat dlouho předtím, než to matka ucítí. V 7. až 8. týdnu těhotenství se objevují první spontánní pohyby. To nejsou kopance. Jsou to pomalé, svíjející se pohyby trupu a krku nazývané obecné pohyby. Končetiny jsou přítomny, ale pohyby ještě nejsou izolovány od paží nebo nohou. Embryo je v této fázi dlouhé 16 až 22 milimetrů.
Po 9 až 10 týdnech se vzorec změní. Obecné pohyby se stávají složitějšími. Plod ohýbá a prodlužuje páteř, otáčí hlavu a pohybuje všemi čtyřmi končetinami. Objevují se úlekové reakce: náhlý hlasitý zvuk nebo tlak na mateřské břicho může vyvolat rychlé natažení končetin. Škytavka začíná kolem 9. týdne – opakující se rytmické stahy bránice, které budou přerušovaně pokračovat během těhotenství a dokonce i po porodu.
Po 12 až 14 týdnech jsou na ultrazvuku viditelné izolované pohyby končetin. Plod přiloží ruce k obličeji, otevírá a zavírá čelist a polyká plodovou vodu. Začínají dýchací pohyby – mělké, nepravidelné kontrakce bránice a hrudní stěny, které pohybují tekutinou do az plic. Frekvence těchto dýchacích pohybů se zvyšuje a stávají se více organizovanými s postupem těhotenství. Neslouží k žádnému respiračnímu účelu v děloze, ale upravují dýchací svaly pro život venku.
Nic z toho matka ve 12. týdnu nepociťuje. Plod je příliš malý, objem plodové vody je příliš velký v poměru k velikosti plodu a děložní stěna je příliš silná na to, aby se pohyby přenášely na břišní povrch.
Zrychlení: když jsou pohyby cítit
Zrychlení je termín pro první vnímání pohybu plodu. U prvorodiček se obvykle vyskytuje mezi 18. a 20. týdnem těhotenství. U žen, které byly těhotné již dříve, se může objevit již v 16. týdnu. Rozdíl je částečně anatomický – děloha, která se již natáhla, snadněji detekuje pohyb – a částečně naučený: zkušené matky ten vjem poznají rychleji.
Nejčasnější pohyby jsou často popisovány jako chvění, bubliny nebo pocit plavání malé ryby. Jsou natolik jemné, že je lze zaměnit za střevní plyn. Jak plod roste, pocity se stávají nezaměnitelnými: diskrétní kopy, kotouly a bodnutí. Variabilita načasování závisí na několika faktorech:
- Placentární poloha. Přední placenta – jedna připojená k přední stěně dělohy – tlumí pohyby plodu. Ženy s přední placentou často cítí pohyb později a méně zřetelně než ženy se zadní placentou.
- Tělesný habitus matky. Vyšší index tělesné hmotnosti může zpozdit vnímání pohybu, i když účinek je mírný.
- Poloha plodu. Plod otočený k páteři matky směřuje kopy dovnitř, spíše k orgánům než k břišní stěně, takže je hůře cítí.
- Objem plodové vody. Polyhydramnion – přebytečná tekutina – tlumí pocity pohybu. Oligohydramnion – příliš málo tekutiny – způsobuje ostřejší pohyby, ale může je omezit.
Vzorce pohybu během dne
Plody se nepohybují nepřetržitě. Mají cykly spánku a bdění, které se objevují kolem 20 až 24 týdnů. Plný spánkový cyklus trvá 40 až 60 minut, během kterých je pohyb minimální. Doba bdění trvá 20 až 40 minut a vyznačuje se aktivním pohybem. Jak těhotenství postupuje, cykly se stávají organizovanějšími. Ve třetím trimestru tráví plod asi 30 % času aktivním spánkem, 55 % klidným spánkem a 15 % vzhůru.
Pohyb plodu se řídí cirkadiánním rytmem. Aktivita vrcholí v pozdních večerních a časných večerních hodinách — zhruba mezi 21:00. a 1 hodina ráno Tento vzorec může být řízen mateřským kortizolem a melatoninem procházejícím placentou nebo vyvíjejícími se cirkadiánními hodinami plodu v suprachiasmatickém jádře. Během dne mateřská aktivita kolébá plod a může podporovat spánek. V noci, když matka klidně leží, se plod často stává aktivnějším.
Glykemie v krvi matky také ovlivňuje pohyb. Jídlo, zejména s vysokým obsahem sacharidů, zvyšuje hladinu glukózy v krvi matky. Glukóza prochází placentou a fetální aktivita se zvyšuje na 1 až 2 hodiny poté. To je základ pro běžnou radu vypít džus před počítáním kopů – podporuje to období aktivity plodu, což usnadňuje počítání.
"Snížení pohybu plodu není diagnóza. Je to signál. A jako všechny signály v medicíně vyžaduje vyšetření, nikoli ujištění." — Dr. Alexander Heazell, profesor porodnictví, University of Manchester
Kick counting: metody a důkazy
Počítání kopů je systematické zaznamenávání pohybů plodu za účelem posouzení pohody. Důvod je jasný: plod v nouzi omezuje pohyb, aby šetřil kyslíkem. Toto snížení často předchází katastrofické události, jako je narození mrtvého dítěte, o 24 až 48 hodin. Okno je úzké. Cílem počítání je zachytit pokles dostatečně brzy, aby bylo možné zasáhnout.
Existují dvě hlavní metody:
- Cardiff počítejte 10. Matka zaznamená dobu, za kterou ucítí 10 různých pohybů. Začíná počítat každý den ve stejnou dobu, obvykle večer, kdy je plod přirozeně aktivní. Normální rozsah je pod 2 hodiny. Pokud během 2 hodin neucítí 10 pohybů, okamžitě kontaktuje svého poskytovatele. Některé pokyny používají 12hodinový limit. Klíčem je důslednost — počítat ve stejnou dobu, na stejné pozici a jednat na základě výsledku, který se liší od osobní normy.
- Sadovského metoda. Matka počítá pohyby 30 minut po jídle, třikrát denně. Čtyři nebo více pohybů v každém sezení jsou považovány za uklidňující. Méně než čtyři výzvy k dalšímu sledování. Tato metoda spojuje počítání s postprandiálním vzestupem glukózy, čímž se zvyšuje pravděpodobnost aktivních období.
Důkazy pro formální počítání kopů jsou diskutovány. Cochranova revize z roku 2013 zjistila nedostatečné důkazy pro doporučení univerzálního počítání kopů ke snížení mrtvorozenosti. Norská randomizovaná kontrolovaná studie z roku 2018 s více než 30 000 ženami nezjistila žádný rozdíl v počtu mrtvě narozených žen mezi ženami, které kopance počítaly, a těmi, které nepočítaly, ale studie také zjistila, že ženy, které vykazovaly omezený pohyb, dostaly dřívější intervenci a méně z nich mělo nepříznivé výsledky. American College of Obstetricians and Gynecologists a Royal College of Obstetricians and Gynecologists doporučují, aby ženy byly poučeny o normálních pohybových vzorcích plodu a aby byly poučeny, aby hlásily jakýkoli pokles, bez ohledu na to, zda se formálně počítají.
Co je normální počet pohybů
Neexistuje žádné univerzální číslo. Průměrný plod se během aktivního období pohybuje 30 až 50krát za hodinu, ale rozsah je široký. Některé plody jsou trvale aktivnější než jiné. Někteří mají klidné dny následované aktivními dny. Na intraindividuálním vzoru záleží více než na meziindividuálním srovnání.
Co je abnormální, je trvalé snížení. Stillbirth Center of Research Excellence v Austrálii definuje snížený pohyb plodu jako „mateřské vnímání významného poklesu obvyklého vzoru pohybu plodu“. Matka je reference. Pokud si všimne, že se plod v průběhu dne pohybuje méně než obvykle, je to důvod k vyhledání posouzení, i když napočítá 10 pohybů za méně než 2 hodiny.
Studie využívající ultrazvuk a pozorování v reálném čase poskytují objektivní údaje o tom, co je normální:
- Izolované pohyby končetin se ve třetím trimestru vyskytují 20 až 30krát za hodinu.
- Obecné pohyby těla – rotace trupu, protahování – se vyskytují 5 až 10krát za hodinu.
- Dýchací pohyby se vyskytují ve shlucích, 30 až 60 za minutu během aktivních období.
- Škytavka se může objevit 1 až 6krát denně, přičemž každá epizoda trvá 1 až 10 minut. Škytavka je známkou neporušeného bráničního nervu a funkční bránice.
Když se pohyb snižuje: příčiny a reakce
Pokles pohybu plodu má diferenciální diagnózu. Nejčastější příčiny jsou benigní: plod vstoupil do prodlouženého spánkového cyklu nebo matka byla aktivní a nevnímala pohyby. Ale vážné příčiny vyžadují vyloučení:
- Placentární nedostatečnost. Placenta nedodává dostatečné množství kyslíku a živin. Plod šetří energii omezením pohybu. Toto je mechanismus, který spojuje omezený pohyb s narozením mrtvého dítěte. Placentární insuficience může být akutní – v důsledku odtržení placenty – nebo chronická v důsledku stavů, jako je preeklampsie nebo omezení intrauterinního růstu.
- Oligohydramnion. Nízká plodová voda přímo omezuje pohyb plodu. Příčinou mohou být prasklé membrány, placentární insuficience nebo abnormality ledvin plodu.
- Stlačení pupeční šňůry. Šířní šňůra nebo pravý uzel může přerušovaně snížit průtok krve, což způsobí přechodné omezení pohybu.
- Fetální anémie. Při stavech, jako je infekce parvovirem B19 nebo aloimunizace, klesá fetální hemoglobin a snižuje se dodávka kyslíku.
- Léky pro matku. Opioidy, benzodiazepiny a síran hořečnatý všechny potlačují pohyb plodu.
Posouzení omezeného pohybu zahrnuje nezátěžový test, který zaznamenává srdeční frekvenci plodu a její variabilitu v reakci na pohyb, a často ultrazvuk k měření objemu plodové vody a růstu plodu. Pokud jsou tyto údaje uklidňující, je riziko narození mrtvého dítěte v následujícím týdnu nízké. Pokud nejsou uklidňující, může být v závislosti na gestačním věku indikován porod.
Konec třetího trimestru: pohyb se mění, ale neměl by se zastavit
Charakter pohybu se mění s přibližujícím se těhotenstvím. Ve 36. až 40. týdnu zabírá plod většinu děložní dutiny. Objem plodové vody se snižuje v poměru k velikosti plodu. Velké, rozmáchlé pohyby jsou nahrazeny menšími, pevnějšími pohyby: tlaky loktem nebo nohou na děložní stěnu, rolování ramen, protahování. Pocit se přesouvá z kopanců do vrčení. Frekvence vnímaného pohybu se může mírně snížit, ale celkové množství aktivity plodu, měřené ultrazvukem, neklesá. Významný pokles frekvence není nikdy normální, ani v termínu.
Práce sama o sobě není klidné období. Plody se pohybují při kontrakcích, mezi nimi a při tlačení. Nepřetržité monitorování plodu během porodu nepřímo sleduje srdeční frekvenci i pohyb. Plod, který se během porodu úplně přestane hýbat, je plod v tísni a toto zjištění je jednou z indikací pro urychlený porod.
Pohyb plodu je výstupem funkčního nervového systému. Svaly přijímají signály z míchy, která přijímá vstup z mozkového kmene a vyšších center. Aby se plod mohl pohybovat, potřebuje neporušenou motorickou dráhu, fungující nervosvalová spojení, dostatečné okysličení a dostatek metabolického substrátu. Když některý z nich selže, pohyb se sníží. Když pohyb klesá, není to symptom, který by se měl pozorovat. Je to symptom, podle kterého je třeba jednat. Pokaždé.