Las semanas previas al parto están llenas de señales que pueden leerse correctamente o mal. Las contracciones van y vienen. El bebé cae. El cuello uterino cambia. Para algunas, la transición del embarazo al trabajo de parto activo es abrupta. Para otros, se prolonga durante días de incertidumbre. Comprender el período preliminar (la fase que precede al parto establecido) reduce las visitas innecesarias al hospital y ayuda a distinguir la preparación inofensiva del inicio del evento real.
Qué es realmente el período preliminar
El período preliminar, a veces llamado fase latente o preparto, es el tiempo durante el cual el cuello uterino se borra y se dilata tempranamente antes de que comiencen las contracciones dolorosas y regulares. No es un trabajo falso. Es un verdadero trabajo fisiológico. La distinción es clínica: en el período preliminar, las contracciones pueden ser irregulares y la dilatación mínima, pero se están produciendo cambios. En el parto falso, las contracciones están presentes pero no producen ningún cambio cervical.
El concepto se formalizó en la literatura obstétrica en la década de 1960. El término "preliminar" proviene del latín "prae limen", antes del umbral. El cuello uterino aún no ha cruzado el umbral del trabajo de parto activo, definido como contracciones regulares con dilatación de 4 a 6 centímetros según las pautas. Pero el cuerpo se acerca. El miometrio, el músculo liso del útero, comienza a coordinar su actividad eléctrica. El cuello uterino, un cilindro de colágeno y músculo liso, se suaviza y se acorta.
La duración varía enormemente. Para las madres primerizas, la fase latente puede durar de 12 a 24 horas en promedio, con un amplio rango normal desde unas pocas horas hasta varios días. Para las mujeres que han dado a luz antes, suele ser más corto: de 6 a 12 horas. En algunos casos, particularmente cuando la cabeza fetal no está bien aplicada al cuello uterino o el músculo uterino está demasiado distendido, el período preliminar puede extenderse durante varios días con contracciones irregulares que son lo suficientemente dolorosas como para interrumpir el sueño pero que no establecen un patrón.
Contracciones de Braxton-Hicks: el ensayo
Las contracciones de Braxton-Hicks llevan el nombre de John Braxton Hicks, el obstetra inglés que las describió en 1872. Fue el primero en notar que el útero se contrae de forma intermitente durante el embarazo, no solo durante el parto. Estas contracciones están presentes desde las 6 semanas de gestación, aunque no se sienten hasta el segundo o tercer trimestre. Representan episodios de actividad miometrial descoordinada: diferentes regiones del útero se contraen en diferentes momentos, produciendo una sensación de tensión sin la progresión ondulatoria de las contracciones del parto.
Las contracciones de Braxton-Hicks tienen características específicas que las distinguen del parto:
- Sincronización irregular. No siguen un intervalo predecible. Una contracción puede durar 30 segundos, la siguiente 15. El intervalo entre ellas varía de 5 minutos a una hora.
- Sin progresión. A lo largo de horas o días, no se vuelven más largos, más fuertes ni más juntos.
- Cambie con la actividad. Caminar, cambiar de posición, beber agua o descansar a menudo reduce o detiene las contracciones de Braxton-Hicks.
- Ubicación de las sensaciones. Por lo general, se sienten solo en la parte frontal del abdomen y no se irradian hacia la parte posterior ni hacia los muslos.
- Sin cambios cervicales. En el examen, el cuello uterino permanece sin cambios en dilatación, borramiento y posición.
Las contracciones de Braxton-Hicks se vuelven más notorias en el tercer trimestre, particularmente después de las 36 semanas. El calor, la deshidratación, la vejiga llena y la actividad física pueden desencadenarlos. No tienen ningún propósito conocido para el cambio cervical, pero pueden desempeñar un papel en el acondicionamiento del músculo uterino y en el mantenimiento del flujo sanguíneo a través de la placenta durante las contracciones.
La transición: cuando Braxton-Hicks se convierte en la fase preliminar
El límite entre las contracciones de Braxton-Hicks y el período preliminar está definido por un factor: el cambio cervical. Una mujer que presenta contracciones cada 7 minutos pero cuyo cuello uterino está cerrado, firme y posterior probablemente esté experimentando Braxton-Hicks o actividad de fase latente muy temprana. Una mujer con contracciones cada 10 minutos cuyo cuello uterino está 2 centímetros dilatado y un 80% borrado está en periodo preliminar.
Esta transición puede ser sutil. Las contracciones del período preliminar a menudo comienzan con la misma irregularidad que las de Braxton-Hicks, pero gradualmente se vuelven más coordinadas. Las células del miometrio comienzan a contraerse en una onda sincronizada que comienza en el fondo (la parte superior del útero) y desciende. Este predominio del fondo es el sello distintivo de las contracciones laborales efectivas. Braxton-Hicks carece de ello.
El dolor del período preliminar difiere en calidad. Braxton-Hicks producen una sensación de tirantez o presión. Las contracciones preliminares se describen más a menudo como calambres, similares a los fuertes calambres menstruales. Pueden irradiarse a la parte baja de la espalda y la parte superior de los muslos. Este dolor referido se produce porque los nervios sensoriales del útero y el cuello uterino ingresan a la médula espinal en los niveles T10 a L1 y S2 a S4, superponiéndose con los nervios de la espalda y las estructuras pélvicas.
Señales de que el parto se acerca pero aún no se ha establecido
Varios acontecimientos suelen preceder o acompañar al período preliminar. Su presencia no confirma el parto activo, pero sí indican que el cuerpo se está preparando:
- Aligeramiento. La cabeza fetal desciende hasta la entrada de la pelvis. La madre nota que la respiración se vuelve más fácil, pero aumenta la presión sobre la vejiga. En los primeros embarazos, el aclaramiento suele ocurrir de 2 a 4 semanas antes del parto. En embarazos posteriores, es posible que esto no suceda hasta que comience el trabajo de parto.
- Espectáculo sangriento. El tapón mucoso que sella el canal cervical se desprende. Aparece como una secreción gelatinosa, de transparente a rosada o marrón, a veces veteada de sangre. El tapón se puede perder días antes del parto o durante el período preliminar. El paso del tapón por sí solo no significa que el parto haya comenzado.
- Rotura de membranas. El saco amniótico se rompe, provocando un chorro o goteo constante de líquido. Esta es la ruptura de aguas. Ocurre antes del inicio de las contracciones en aproximadamente del 8 al 10% de los embarazos a término. Cuando esto sucede, la mayoría de las pautas recomiendan la entrega dentro de las 24 horas para reducir el riesgo de infección. Si el líquido es verde o marrón, puede indicar meconio y se debe notificar al proveedor de inmediato.
- Maduración cervical. El cuello uterino se suaviza desde una estructura firme como la punta de una nariz hasta una suave como los labios. Se mueve desde una posición posterior apuntando hacia atrás a una posición anterior apuntando hacia adelante. Se acorta de 3 a 4 centímetros de largo hasta llegar a ser tan fino como el papel. El borramiento se expresa como porcentaje. Un cuello uterino borrado en un 50% ha perdido la mitad de su longitud.
"El diagnóstico del parto es retrospectivo. Se sabe que fue parto cuando el cuello uterino cambia. Hasta entonces, se interpretan los signos. Y el signo más importante no es la contracción. Es lo que la contracción le hace al cuello uterino". — Dr. Emanuel Friedman, obstetra que describió por primera vez la curva de parto en 1954
Criterios prácticos: cuándo quedarse en casa y cuándo ir
La mayoría de las pautas utilizan una combinación de frecuencia, duración y patrón de contracciones para indicar cuándo ir al hospital o al centro de maternidad. La regla 5-1-1, ampliamente enseñada, establece que una mujer debe acudir cuando las contracciones estén separadas por 5 minutos, duren 1 minuto cada una y hayan seguido este patrón durante 1 hora. Para las madres primerizas, algunos proveedores utilizan la regla 4-1-1 o incluso 3-1-1, porque las mujeres nulíparas tienden a progresar más lentamente y llegar demasiado temprano aumenta la probabilidad de intervenciones.
Hay circunstancias que anulan cualquier patrón de contracción y requieren una evaluación inmediata:
- Membranas rotas con cualquier signo de infección: fiebre, líquido maloliente, taquicardia materna.
- Sangrado vaginal abundante: más que un espectáculo de sangre, lo que sugiere un posible desprendimiento de placenta o placenta previa.
- Ausencia de movimiento fetal: cualquier disminución significativa en el patrón habitual requiere evaluación independientemente del estado de la contracción.
- Dolor abdominal intenso y constante: el dolor del parto se presenta en oleadas. El dolor constante puede indicar desprendimiento o ruptura uterina.
- Gestación prematura: cualquier contracción regular antes de las 37 semanas justifica una evaluación para descartar un parto prematuro.
Para embarazos a término de bajo riesgo, el período preliminar se gestiona en casa. El descanso, la hidratación, la distracción y la actividad ligera ayudan. Los baños o duchas calientes pueden reducir las molestias de las contracciones irregulares. El objetivo es conservar energía para el trabajo activo, que exige importantes reservas físicas y psicológicas. Llegar al hospital exhausto después de dos noches de insomnio con contracciones preliminares aumenta la probabilidad de solicitar analgesia epidural temprana y de requerir aumento de oxitocina por un progreso lento.
La fase latente como diagnóstico
Cuando una mujer acude a una unidad de maternidad con contracciones pero se encuentra que tienen menos de 4 a 6 centímetros de dilatación, por definición se encuentra en la fase latente. La gestión varía. Algunas unidades admiten a todas las mujeres en fase latente. Otros, tras la evidencia de que la admisión en la fase latente aumenta las tasas de intervención, ofrecen una evaluación y luego alientan el regreso a casa si el estado materno y fetal es tranquilizador.
Una revisión sistemática de 2013 en la base de datos Cochrane encontró que las mujeres ingresadas en la fase latente tenían tasas más altas de uso de epidural, aumento de oxitocina y parto por cesárea en comparación con las mujeres ingresadas en trabajo de parto activo. Es probable que el mecanismo sea multifactorial: la admisión temprana crea presión de tiempo sobre los proveedores, aumenta la percepción de que el trabajo de parto es prolongado y expone a las mujeres a una cascada de intervenciones que comienzan con amniotomía u oxitocina y terminan con un parto operatorio.
Esto no significa que la admisión en fase latente siempre sea incorrecta. Las mujeres con fases latentes prolongadas (que duran más de 20 horas en mujeres nulíparas o 14 horas en mujeres multíparas) tienen tasas más altas de complicaciones posteriores y requieren un seguimiento más estrecho. La distinción es entre una fase latente fisiológicamente larga y una que se prolonga debido a un problema subyacente, como una malposición fetal o una desproporción cefalopélvica.
Lo que dice la evidencia sobre la predicción del inicio del parto
Ninguna prueba predice de manera confiable cuándo comenzará el trabajo de parto activo. El examen cervical proporciona cierta información: un cuello uterino blando, anterior, dilatado de 2 a 3 centímetros y borrado en un 80% al término del parto es probable que entre en trabajo de parto activo en unos días. Un cuello uterino firme, cerrado y posterior puede permanecer sin cambios durante una semana o más. Pero la sensibilidad y la especificidad son pobres. La variación individual es amplia.
La medición ecográfica de la longitud cervical puede identificar a las mujeres en riesgo de parto prematuro, pero su utilidad a término es limitada. La prueba de fibronectina fetal, que detecta una proteína que ayuda a que el saco amniótico se adhiera a la pared uterina, se usa para predecir el parto prematuro dentro de los 7 a 14 días en mujeres sintomáticas, pero no está indicada para embarazos a término.
El inicio del trabajo de parto a término sigue siendo un evento fisiológico cuyo desencadenante no se comprende completamente. La teoría principal implica un cambio en el equilibrio de la señalización de progesterona y estrógeno, una mayor expresión de los receptores de oxitocina en el miometrio y la activación de vías inflamatorias en el cuello uterino y las membranas fetales. También contribuyen los factores fetales, incluida la maduración del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal fetal y la producción de proteína surfactante A por el pulmón fetal. El parto comienza cuando las señales del feto, la placenta y la madre convergen para activar el útero.
El período preliminar es la expresión clínica de esa convergencia. No es falso. Es el umbral. Y aprender a leer las señales (irregulares versus regulares, tensos versus calambres, cuello uterino sin cambios versus cuello uterino cambiante) es la habilidad más práctica que una persona embarazada puede adquirir a medida que se acerca la fecha de parto.