Les semaines précédant le travail sont remplies de signaux qui peuvent être lus correctement ou mal. Les contractions vont et viennent. Le bébé tombe. Le col change. Pour certaines, la transition de la grossesse au travail actif est brutale. Pour d’autres, cela s’étend sur des jours d’incertitude. Comprendre la période préliminaire (la phase qui précède le travail établi) réduit les visites inutiles à l'hôpital et permet de distinguer une préparation inoffensive du début de l'événement réel.
Qu'est-ce que la période préliminaire ?
La période préliminaire, parfois appelée phase latente ou pré-travail, est la période pendant laquelle le col subit un effacement et une dilatation précoce avant le début des contractions régulières et douloureuses. Ce n'est pas un faux travail. C'est un véritable travail physiologique. La distinction est clinique : dans la période préliminaire, les contractions peuvent être irrégulières et la dilatation minime, mais un changement se produit. Lors du faux travail, les contractions sont présentes mais ne produisent aucun changement cervical.
Le concept a été formalisé dans la littérature obstétricale dans les années 1960. Le terme « préliminaire » vient du latin « prae limen » – avant le seuil. Le col n'a pas encore franchi le seuil du travail actif, défini par des contractions régulières avec une dilatation de 4 à 6 centimètres selon les directives. Mais le corps s'en rapproche. Le myomètre, le muscle lisse de l'utérus, commence à coordonner son activité électrique. Le col de l'utérus, un cylindre de collagène et de muscle lisse, se ramollit et se raccourcit.
La durée varie énormément. Pour les primipares, la phase de latence peut durer de 12 à 24 heures en moyenne, avec une large plage normale allant de quelques heures à plusieurs jours. Pour les femmes qui ont déjà accouché, le délai est généralement plus court : 6 à 12 heures. Dans certains cas, notamment lorsque la tête fœtale n'est pas bien appliquée sur le col ou lorsque le muscle utérin est trop distendu, la période préliminaire peut s'étendre sur plusieurs jours avec des contractions irrégulières suffisamment douloureuses pour perturber le sommeil mais sans établir de schéma.
Contractions de Braxton-Hicks : la répétition
Les contractions de Braxton-Hicks doivent leur nom à John Braxton Hicks, l'obstétricien anglais qui les a décrites en 1872. Il fut le premier à remarquer que l'utérus se contracte par intermittence tout au long de la grossesse, et pas seulement pendant le travail. Ces contractions sont présentes dès la 6e semaine de gestation, mais elles ne se font sentir qu'au deuxième ou au troisième trimestre. Ils représentent des épisodes d'activité myométriale non coordonnés : différentes régions de l'utérus se contractent à des moments différents, produisant une sensation de resserrement sans la progression ondulatoire des contractions du travail.
Les contractions de Braxton-Hicks ont des caractéristiques spécifiques qui les distinguent du travail :
- Minutage irrégulier. Ils ne suivent pas un intervalle prévisible. Une contraction peut durer 30 secondes, la suivante 15. L'intervalle entre elles varie de 5 minutes à une heure.
- Aucune progression. Au fil des heures ou des jours, ils ne deviennent ni plus longs, ni plus forts, ni plus rapprochés.
- Changez avec l'activité. Marcher, changer de position, boire de l'eau ou se reposer réduit ou arrête souvent les contractions de Braxton-Hicks.
- Emplacement des sensations. Elles sont généralement ressenties uniquement à l'avant de l'abdomen, sans irradier vers le dos ni vers le bas des cuisses.
- Aucun changement cervical. À l'examen, le col reste inchangé en termes de dilatation, d'effacement et de position.
Les contractions de Braxton-Hicks deviennent plus visibles au troisième trimestre, en particulier après 36 semaines. La chaleur, la déshydratation, une vessie pleine et l’activité physique peuvent les déclencher. Ils n'ont aucun rôle connu dans le changement cervical, mais ils peuvent jouer un rôle dans le conditionnement du muscle utérin et dans le maintien du flux sanguin à travers le placenta pendant les contractions.
La transition : quand Braxton-Hicks devient la phase préliminaire
La limite entre les contractions de Braxton-Hicks et la période préliminaire est définie par un facteur : le changement cervical. Une femme qui présente des contractions toutes les 7 minutes mais dont le col est fermé, ferme et postérieur connaît probablement une activité de Braxton-Hicks ou une phase latente très précoce. Une femme avec des contractions toutes les 10 minutes dont le col est dilaté à 2 centimètres et effacé à 80% est en période préliminaire.
Cette transition peut être subtile. Les contractions de la période préliminaire commencent souvent avec la même irrégularité que celles de Braxton-Hicks mais deviennent progressivement plus coordonnées. Les cellules du myomètre commencent à se contracter selon une vague synchronisée qui commence au fond d’œil – le sommet de l’utérus – et se dirige vers le bas. Cette dominance fundique est la marque de contractions de travail efficaces. Braxton-Hicks en manque.
La douleur de la période préliminaire diffère en qualité. Les Braxton-Hicks produisent une sensation de tiraillement ou de pression. Les contractions préliminaires sont plus souvent décrites comme des crampes, semblables à de fortes crampes menstruelles. Ils peuvent irradier vers le bas du dos et le haut des cuisses. Cette douleur référée se produit parce que les nerfs sensoriels de l'utérus et du col de l'utérus pénètrent dans la moelle épinière aux niveaux T10 à L1 et S2 à S4, chevauchant les nerfs des structures du dos et du bassin.
Signes indiquant que le travail approche mais pas encore établi
Plusieurs événements précèdent ou accompagnent souvent la période préliminaire. Leur présence ne confirme pas le travail actif, mais ils indiquent que le corps se prépare :
- Éclaircissement. La tête fœtale descend dans l'entrée pelvienne. La mère remarque que la respiration devient plus facile, mais que la pression sur la vessie augmente. Lors des premières grossesses, l'éclaircissement survient souvent 2 à 4 semaines avant le travail. Lors des grossesses ultérieures, cela peut ne pas se produire avant le début du travail.
- Spectacle sanglant. Le bouchon muqueux qui scelle le canal cervical se déloge. Il se présente sous la forme d'un écoulement gélatineux, clair à rose ou brun, parfois strié de sang. Le bouchon peut être perdu quelques jours avant le travail ou pendant la période préliminaire. Le passage du bouchon à lui seul ne signifie pas que le travail a commencé.
- Rupture des membranes. Le sac amniotique se brise, provoquant un jet ou un filet constant de liquide. C'est la rupture des eaux. Elle survient avant le début des contractions dans environ 8 à 10 % des grossesses à terme. Lorsque cela se produit, la plupart des directives recommandent une livraison dans les 24 heures afin de réduire le risque d'infection. Si le liquide est vert ou brun, cela peut indiquer du méconium et le prestataire doit en être informé immédiatement.
- Mûrissement cervical. Le col s'adoucit, passant d'une structure ferme comme le bout d'un nez à une structure douce comme des lèvres. Il passe d’une position postérieure tournée vers l’arrière à une position antérieure tournée vers l’avant. Il se raccourcit de 3 à 4 centimètres de longueur pour devenir très fin. L'effacement est exprimé en pourcentage. Un col effacé à 50 % a perdu la moitié de sa longueur.
"Le diagnostic du travail est rétrospectif. Vous savez que c'était le travail lorsque le col change. En attendant, vous interprétez les signes. Et le signe le plus important n'est pas la contraction. C'est ce que la contraction fait au col." — Dr Emanuel Friedman, obstétricien qui a décrit pour la première fois la courbe du travail en 1954
Critères pratiques : quand rester à la maison et quand partir
La plupart des directives utilisent une combinaison de fréquence, de durée et de schéma de contraction pour indiquer quand se rendre à l'hôpital ou à la maison de naissance. La règle 5-1-1, largement enseignée, stipule qu'une femme doit y aller lorsque les contractions sont espacées de 5 minutes, durer 1 minute chacune et suivre ce schéma pendant 1 heure. Pour les primo-mères, certains prestataires utilisent la règle du 4-1-1 ou même du 3-1-1, car les femmes nullipares ont tendance à progresser plus lentement et arriver trop tôt augmente la probabilité d'interventions.
Il existe des circonstances qui annulent tout schéma de contraction et nécessitent une évaluation immédiate :
- Membranes rompues avec signes d'infection : fièvre, liquide nauséabond, tachycardie maternelle.
- Saignements vaginaux abondants : plus qu'un spectacle sanglant, suggérant un possible décollement placentaire ou placenta praevia.
- Absence de mouvements fœtaux : toute diminution significative du schéma habituel nécessite une évaluation, quel que soit l'état des contractions.
- Douleurs abdominales sévères et constantes : les douleurs du travail surviennent par vagues. Une douleur constante peut indiquer un décollement ou une rupture utérine.
- Gestation prématurée : toute contraction régulière avant 37 semaines justifie une évaluation pour exclure un travail prématuré.
Pour les grossesses à terme à faible risque, la période préliminaire est gérée à domicile. Le repos, l’hydratation, la distraction et les activités légères sont tous utiles. Des bains ou des douches chaudes peuvent réduire l’inconfort causé par des contractions irrégulières. L’objectif est de conserver l’énergie nécessaire au travail actif, qui demande d’importantes réserves physiques et psychologiques. Arriver à l'hôpital épuisé après deux nuits blanches de contractions préliminaires augmente la probabilité de demander une analgésie péridurale précocement et d'avoir besoin d'une augmentation d'ocytocine en cas de progrès lents.
La phase latente comme diagnostic
Lorsqu'une femme se présente à la maternité avec des contractions mais que l'on constate une dilatation de moins de 4 à 6 centimètres, elle est par définition en phase de latence. La gestion varie. Certaines unités admettent toutes les femmes en phase latente. D'autres, suite aux preuves démontrant que l'admission en phase latente augmente les taux d'intervention, proposent une évaluation puis encouragent le retour à la maison si l'état maternel et fœtal est rassurant.
Une revue systématique de 2013 de la base de données Cochrane a révélé que les femmes admises en phase latente présentaient des taux plus élevés d'utilisation de la péridurale, d'augmentation de l'ocytocine et d'accouchement par césarienne par rapport aux femmes admises en travail actif. Le mécanisme est probablement multifactoriel : une admission précoce crée une pression de temps sur les prestataires, augmente la perception que le travail est prolongé et expose les femmes à une cascade d'interventions qui commencent par une amniotomie ou l'ocytocine et se terminent par un accouchement opératoire.
Cela ne signifie pas que l’admission en phase latente est toujours une erreur. Les femmes présentant des phases de latence prolongées – durant plus de 20 heures chez les femmes nullipares ou 14 heures chez les femmes multipares – présentent des taux plus élevés de complications ultérieures et nécessitent une surveillance plus étroite. La distinction se fait entre une phase latente physiologiquement longue et une phase prolongée en raison d'un problème sous-jacent, tel qu'une malposition fœtale ou une disproportion céphalopelvienne.
Ce que disent les données probantes sur la prévision du début du travail
Aucun test ne permet de prédire de manière fiable le moment où le travail actif commencera. L'examen cervical fournit certaines informations : un col mou, antérieur, dilaté de 2 à 3 centimètres et effacé à 80 % à terme est susceptible d'entrer en travail actif en quelques jours. Un col ferme, fermé et postérieur peut rester inchangé pendant une semaine ou plus. Mais la sensibilité et la spécificité sont médiocres. La variation individuelle est large.
La mesure échographique de la longueur cervicale peut identifier les femmes présentant un risque d'accouchement prématuré, mais son utilité à terme est limitée. Le test de fibronectine fœtale, qui détecte une protéine qui aide le sac amniotique à adhérer à la paroi utérine, est utilisé pour prédire l'accouchement prématuré dans les 7 à 14 jours chez les femmes symptomatiques, mais il n'est pas indiqué pour les grossesses à terme.
Le début du travail à terme reste un événement physiologique dont le déclencheur est mal compris. La théorie principale implique un changement dans l’équilibre de la signalisation de la progestérone et des œstrogènes, une expression accrue des récepteurs de l’ocytocine dans le myomètre et l’activation des voies inflammatoires dans le col de l’utérus et les membranes fœtales. Des facteurs fœtaux, notamment la maturation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien fœtal et la production de protéine A tensioactive par le poumon fœtal, y contribuent également. Le travail commence lorsque les signaux du fœtus, du placenta et de la mère convergent pour activer l'utérus.
La période préliminaire est l'expression clinique de cette convergence. Ce n'est pas faux. C'est le seuil. Et apprendre à lire les signaux (irréguliers ou réguliers, resserrements ou crampes, col inchangé ou changement de col) est la compétence la plus pratique qu'une personne enceinte puisse acquérir à l'approche de la date d'accouchement.