A szülés előtti hetek tele vannak olyan jelekkel, amelyek helyesen vagy félreolvashatók. Összehúzódások jönnek és mennek. A baba leesik. A méhnyak megváltozik. Egyesek számára a terhességből az aktív szülésbe való átmenet hirtelen történik. Mások számára a bizonytalanság napjaira nyúlik át. Az előzetes időszak – a kialakult szülést megelőző szakasz – megértése csökkenti a szükségtelen kórházi látogatások számát, és segít megkülönböztetni az ártalmatlan felkészülést a valódi esemény kezdetétől.
Mi valójában az előzetes időszak
Az előzetes időszak, amelyet néha látens fázisnak vagy szülés előttinek is neveznek, az az idő, amely alatt a méhnyak kiürülésen és korai kitáguláson megy keresztül, mielőtt rendszeres, fájdalmas összehúzódások kezdődnének. Ez nem hamis munka. Ez igazi fiziológiai munka. A megkülönböztetés klinikai jellegű: a prelimináris időszakban a kontrakciók szabálytalanok, a tágulás minimális, de változás történik. Hamis vajúdás esetén összehúzódások vannak, de egyáltalán nem okoznak méhnyak elváltozást.
A fogalom az 1960-as években formalizálódott a szülészeti irodalomban. Az „előzetes” kifejezés a latin „prae limen” szóból származik – a küszöb előtt. A méhnyak még nem lépte át az aktív vajúdás küszöbét, amelyet rendszeres összehúzódásokként határoznak meg, 4-6 centiméteres tágulással az irányadótól függően. De a test közeledik hozzá. A myometrium, a méh simaizomzata elkezdi koordinálni elektromos tevékenységét. A méhnyak, egy kollagénből és simaizomból álló henger, meglágyul és megrövidül.
Az időtartam rendkívül változó. Az elsőszülő anyáknál a látens szakasz átlagosan 12-24 óráig tarthat, a normál tartomány néhány órától több napig terjedhet. Azoknál a nőknél, akik korábban szültek, általában rövidebb - 6-12 óra. Egyes esetekben, különösen, ha a magzat feje nincs megfelelően rögzítve a méhnyakra, vagy a méhizom túlfeszült, az előzetes időszak több napig is elhúzódhat szabálytalan összehúzódásokkal, amelyek elég fájdalmasak ahhoz, hogy megzavarják az alvást, de nem alakítanak ki mintát.
Braxton-Hicks összehúzódások: a próba
A Braxton-Hicks összehúzódásokat John Braxton Hicksről, az angol szülészről nevezték el, aki 1872-ben írta le őket. Ő volt az első, aki megjegyezte, hogy a méh időszakosan összehúzódik a terhesség alatt, nem csak a vajúdás során. Ezek az összehúzódások már a terhesség 6 hetétől jelen vannak, bár csak a második vagy harmadik trimeszterben érezhetők. Ezek a myometrium aktivitásának koordinálatlan epizódjai – a méh különböző régiói különböző időpontokban húzódnak össze, feszülés érzetét keltve a szülés-összehúzódások hullámszerű előrehaladása nélkül.
A Braxton-Hicks összehúzódásoknak sajátos jellemzői vannak, amelyek megkülönböztetik őket a szüléstől:
- Szabálytalan időzítés. Nem követnek előre látható intervallumot. Az egyik összehúzódás 30 másodpercig tarthat, a következő 15. A köztük lévő rés 5 perctől egy óráig terjed.
- Nincs fejlődés. Órák vagy napok alatt nem hosszabbodnak meg, nem erősebbek vagy közelebb kerülnek egymáshoz.
- Változás a tevékenységgel. A séta, a testhelyzet megváltoztatása, a vízivás vagy a pihenés gyakran csökkenti vagy leállítja a Braxton-Hicks összehúzódásokat.
- Az érzékelés helye. Jellemzően csak a has elülső részén érezhető, nem sugárzik hátra vagy lefelé a combon.
- Nincs méhnyak elváltozás. A vizsgálat során a méhnyak tágulása, kiürülése és helyzete változatlan marad.
A Braxton-Hicks-összehúzódások észrevehetőbbé válnak a harmadik trimeszterben, különösen 36 hét után. A hőség, a kiszáradás, a telt hólyag és a fizikai aktivitás kiválthatja őket. Nem szolgálnak ismert célt a méhnyak elváltozására, de szerepet játszhatnak a méhizomzat kondicionálásában és a méhlepényen keresztüli véráramlás fenntartásában a kontrakciók során.
Az átmenet: amikor Braxton-Hicks lesz az előzetes fázis
A Braxton-Hicks-összehúzódások és az előzetes időszak közötti határt egy tényező határozza meg: a méhnyak elváltozása. Egy nő, aki 7 percenként jelentkezik összehúzódásokkal, de akinek a méhnyaka zárt, feszes és hátul van, valószínűleg Braxton-Hicks vagy nagyon korai látens fázisú aktivitást tapasztal. Egy 10 percenkénti összehúzódásokkal rendelkező nő, akinek a méhnyaka 2 centiméterre kitágult és 80%-ban kiürült, az előzetes időszakban van.
Ez az átmenet finom lehet. Az előzetes időszak összehúzódásai gyakran ugyanolyan szabálytalansággal kezdődnek, mint Braxton-Hicks, de fokozatosan koordináltabbá válnak. A myometrium sejtek szinkronizált hullámban kezdenek összehúzódni, amely a szemfenéktől – a méh tetejétől – kezdődik, és lefelé söpör. Ez a fundamentális dominancia a hatékony munkaerő-összehúzódások jellemzője. Braxton-Hicksből hiányzik.
Az előzetes időszak fájdalma minőségileg eltérő. A Braxton-Hicks feszesség vagy nyomás érzetet kelt. Az előzetes összehúzódásokat gyakrabban görcsösnek nevezik, hasonlóan az erős menstruációs görcsökhöz. Kisugározhatnak a hát alsó részébe és a combok felső részébe. Ez az említett fájdalom azért fordul elő, mert a méhből és a méhnyakból származó szenzoros idegek a T10-től L1-ig és az S2-S4-ig terjedő szinteken hatolnak be a gerincvelőbe, átfedésben a hát és a kismedencei struktúrák idegeivel.
Jelek arra, hogy a szülés közeledik, de még nem alakult ki
Több esemény gyakran előzi meg vagy kíséri az előzetes időszakot. Jelenlétük nem igazolja az aktív szülést, de azt jelzik, hogy a szervezet készül:
- Világítás. A magzat feje leereszkedik a medencebemenetbe. Az anya észreveszi, hogy a légzés könnyebbé válik, de a hólyagra nehezedő nyomás megnő. Az első terhességben a világosság gyakran 2-4 héttel a szülés előtt következik be. A következő terhességek során előfordulhat, hogy ez csak a vajúdás megindulásáig fog megtörténni.
- Véres látvány. A nyaki csatornát lezáró nyákdugó elmozdul. Kocsonyás váladékként jelenik meg, átlátszótól rózsaszínig vagy barnáig, néha véres csíkokkal. A dugó napokkal a vajúdás előtt vagy az előzetes időszakban elveszhet. A dugó áthaladása önmagában nem jelenti azt, hogy megindult a szülés.
- A membránok felszakadása. A magzatvíz zsák eltörik, ami a folyadék kifolyását vagy folyamatos szivárgását okozza. Ez a víztörés. Az idős terhességek 8-10%-ában a kontrakciók kezdete előtt fordul elő. Amikor ez megtörténik, a legtöbb irányelv 24 órán belüli szállítást javasol a fertőzés kockázatának csökkentése érdekében. Ha a folyadék zöld vagy barna, az meconiumra utalhat, ezért azonnal értesíteni kell a szolgáltatót.
- Méhnyak érése. A méhnyak meglágyul az orrhegyhez hasonló szilárd szerkezettől a puha ajkakig. A hátrafelé mutató hátsó pozícióból egy előre mutató elülső pozícióba mozog. Hossza 3-4 centiméterről papírvékonyra rövidül. A fogyást százalékban fejezzük ki. Az 50%-ban kiürült méhnyak elvesztette hosszának felét.
"A vajúdás diagnózisa utólagos. Tudja, hogy szülés volt, amikor a méhnyak megváltozik. Addig a jeleket értelmezi. És a legfontosabb jel nem az összehúzódás. Ez az, amit a kontrakció tesz a méhnyakkal." - Dr. Emanuel Friedman, szülész, aki először 1954-ben írta le a szülési görbét
Gyakorlati kritériumok: mikor maradjon otthon és mikor induljon el
A legtöbb irányelv az összehúzódások gyakoriságának, időtartamának és mintájának kombinációját használja annak érdekében, hogy tanácsot adjon, mikor kell kórházba vagy szülési központba menni. A széles körben elterjedt 5-1-1 szabály kimondja, hogy egy nőnek akkor kell mennie, ha a kontrakciók 5 percre vannak egymástól, mindegyik 1 percig tart, és ezt a mintát 1 órán keresztül kell követnie. Az elsőszülőknél egyes szolgáltatók a 4-1-1 vagy akár a 3-1-1 szabályt alkalmazzák, mert a nullszaldós nők általában lassabban fejlődnek, és a túl korai érkezés növeli a beavatkozások valószínűségét.
Vannak olyan körülmények, amelyek felülírnak minden összehúzódási mintát, és azonnali értékelést igényelnek:
- Megrepedt membránok fertőzés bármilyen jelével – láz, bűzös folyadék, anyai tachycardia.
- Erős hüvelyi vérzés – több mint egy véres show, ami a méhlepény lehetséges leválására vagy placenta previa-ra utal.
- Hiányzó magzati mozgás – a szokásos mintázat bármely jelentős csökkenése értékelést igényel, függetlenül a kontrakció állapotától.
- Erős, állandó hasi fájdalom – a szülési fájdalom hullámokban jelentkezik. Az állandó fájdalom szakadásra vagy méhrepedésre utalhat.
- Koraszülés – a 37 hét előtti rendszeres összehúzódások indokolják a koraszülés kizárását.
Az alacsony kockázatú terhesség esetén az előzetes időszakot otthon kezelik. A pihenés, a hidratálás, a figyelemelterelés és a könnyű tevékenység mind segít. A meleg fürdő vagy zuhany csökkentheti a szabálytalan összehúzódások kellemetlenségét. A cél az aktív munkavégzéshez szükséges energia megtakarítása, amely jelentős fizikai és pszichológiai tartalékokat igényel. Ha két átmulatott éjszaka előzetes összehúzódások után kimerülten érkezik a kórházba, megnő annak a valószínűsége, hogy korán kérik az epidurális fájdalomcsillapítást, és a lassú előrehaladás érdekében oxitocin pótlásra lesz szükség.
A látens fázis, mint diagnózis
Amikor egy nő összehúzódásokkal jelentkezik a szülészeti osztályon, de kiderül, hogy kevesebb, mint 4-6 centiméter tágul, akkor értelemszerűen látens fázisban van. A menedzsment változó. Egyes egységek minden nőt beengednek a látens fázisban. Mások, miután bizonyítékot kaptak arra vonatkozóan, hogy a látens fázisban való felvétel növeli a beavatkozások arányát, értékelést ajánlanak fel, majd ösztönzik a hazatérést, ha az anyai és magzati állapot megnyugtató.
A Cochrane Database 2013-as szisztematikus áttekintése azt találta, hogy a látens fázisban felvett nőknél magasabb volt az epidurális alkalmazás, az oxitocin augmentáció és a császármetszés aránya, mint az aktív szülésnél. A mechanizmus valószínűleg többtényezős: a korai felvétel időkényszert ró a szolgáltatókra, növeli a szülés elhúzódásának megítélését, és a nőket olyan beavatkozások sorozatának teszi ki, amelyek magzatvíz eltávolítással vagy oxitocinnal kezdődnek, és műtéti szüléssel végződnek.
Ez nem jelenti azt, hogy a látens fázisú felvétel mindig rossz. Azoknál a nőknél, akiknek elhúzódó látens fázisa van – ez több mint 20 órán át tart a nullszaldós nőknél vagy 14 óránál többszülés esetén –, nagyobb arányban jelentkeznek a későbbi szövődmények, és szorosabb megfigyelést igényelnek. A különbség a fiziológiásan hosszú látens fázis és az olyan mögöttes probléma miatt elhúzódó fázis között van, mint például a magzati helytelenség vagy a fej-medencei aránytalanság.
Amit a bizonyítékok mondanak a szülés előrejelzéséről
Egyetlen teszt sem jelzi megbízhatóan előre, hogy mikor kezdődik az aktív szülés. A méhnyak vizsgálata némi információval szolgál: a puha, elülső, 2-3 centiméterre tágított és 80%-ban kiürült méhnyak valószínűleg napokon belül megkezdődik. A szilárd, zárt és hátsó méhnyak egy hétig vagy tovább változatlan maradhat. De az érzékenység és a specifitás gyenge. Az egyéni variáció széles.
A méhnyak hosszának ultrahangos mérése képes azonosítani a koraszülés kockázatának kitett nőket, de a koraszülés során korlátozottan használható. A magzati fibronektin tesztet, amely a magzatvíznek a méh falához tapadását segítő fehérjét detektál, a tünetekkel járó nőknél 7-14 napon belüli koraszülés előrejelzésére szolgál, de koraszülött terhesség esetén nem javasolt.
A szülés kezdetekor fiziológiai esemény marad, amelynek kiváltó oka nem teljesen ismert. A vezető elmélet magában foglalja a progeszteron és az ösztrogén jelátvitel egyensúlyának eltolódását, az oxitocin receptorok fokozott expresszióját a myometriumban, valamint a méhnyak és a magzati membránok gyulladásos utak aktiválását. A magzati tényezők, köztük a magzati hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely érése és a magzati tüdő által a felületaktív protein A termelődése szintén hozzájárulnak. A vajúdás akkor kezdődik, amikor a magzat, a méhlepény és az anya jelzései összefolynak, és aktiválják a méhet.
Az előzetes időszak ennek a konvergenciának a klinikai kifejeződése. Nem hamis. Ez a küszöb. És megtanulni olvasni a jeleket – szabálytalan versus szabályos, feszülés versus görcs, változatlan méhnyak és változó méhnyak – az egyetlen legpraktikusabb készség, amelyet egy terhes sajátíthat el, ahogy közeledik a határidő.