Le settimane prima del travaglio sono piene di segnali che possono essere letti correttamente o male. Le contrazioni vanno e vengono. Il bambino cade. La cervice cambia. Per alcuni, il passaggio dalla gravidanza al travaglio attivo è brusco. Per altri, si estende per giorni di incertezza. Comprendere il periodo preliminare, la fase che precede il travaglio, riduce le visite ospedaliere non necessarie e aiuta a distinguere la preparazione innocua dall'inizio dell'evento reale.
Qual è effettivamente il periodo preliminare
Il periodo preliminare, a volte chiamato fase latente o pre-travaglio, è il periodo durante il quale la cervice subisce un appianamento e una dilatazione precoce prima che inizino le contrazioni regolari e dolorose. Non è un falso travaglio. È un vero lavoro fisiologico. La distinzione è clinica: nel periodo preliminare le contrazioni possono essere irregolari e la dilatazione minima, ma il cambiamento è in atto. Nel falso travaglio, le contrazioni sono presenti ma non producono alcun cambiamento cervicale.
Il concetto è stato formalizzato nella letteratura ostetrica negli anni '60. Il termine "preliminare" deriva dal latino "prae limen" - prima della soglia. La cervice non ha ancora varcato la soglia del travaglio attivo, definito come contrazioni regolari con dilatazione da 4 a 6 centimetri a seconda delle linee guida. Ma il corpo si sta avvicinando. Il miometrio, la muscolatura liscia dell'utero, inizia a coordinare la sua attività elettrica. La cervice, un cilindro di collagene e muscolatura liscia, si ammorbidisce e si accorcia.
La durata varia enormemente. Per le neomamme, la fase latente può durare in media dalle 12 alle 24 ore, con un ampio range normale che va da poche ore a diversi giorni. Per le donne che hanno partorito in precedenza, in genere è più breve, dalle 6 alle 12 ore. In alcuni casi, in particolare quando la testa del feto non è ben applicata alla cervice o il muscolo uterino è eccessivamente disteso, il periodo preliminare può durare diversi giorni con contrazioni irregolari che sono abbastanza dolorose da interrompere il sonno ma non stabiliscono uno schema.
Contrazioni di Braxton-Hicks: le prove
Le contrazioni di Braxton-Hicks prendono il nome da John Braxton Hicks, l'ostetrico inglese che le descrisse nel 1872. Fu il primo a notare che l'utero si contrae in modo intermittente durante la gravidanza, non solo durante il travaglio. Queste contrazioni sono presenti già a partire dalla sesta settimana di gestazione, anche se non si avvertono fino al secondo o terzo trimestre. Rappresentano episodi di attività miometriale non coordinati: diverse regioni dell'utero si contraggono in momenti diversi, producendo una sensazione di tensione senza la progressione ondulatoria delle contrazioni del travaglio.
Le contrazioni di Braxton-Hicks hanno caratteristiche specifiche che le distinguono dal travaglio:
- Tempi irregolari. Non seguono un intervallo prevedibile. Una contrazione può durare 30 secondi, la successiva 15. L'intervallo tra loro varia da 5 minuti a un'ora.
- Nessuna progressione. Nel corso di ore o giorni, non diventano più lunghi, più forti o più vicini tra loro.
- Cambiamento con l'attività. Camminare, cambiare posizione, bere acqua o riposare spesso riduce o arresta le contrazioni di Braxton-Hicks.
- Posizione della sensazione. Solitamente si avvertono solo nella parte anteriore dell'addome, non si irradiano verso la parte posteriore o lungo le cosce.
- Nessun cambiamento cervicale. All'esame, la cervice rimane invariata in termini di dilatazione, cancellazione e posizione.
Le contrazioni di Braxton-Hicks diventano più evidenti nel terzo trimestre, in particolare dopo la 36a settimana. Il calore, la disidratazione, la vescica piena e l’attività fisica possono innescarli. Non hanno uno scopo noto per il cambiamento cervicale, ma potrebbero svolgere un ruolo nel condizionamento del muscolo uterino e nel mantenimento del flusso sanguigno attraverso la placenta durante le contrazioni.
La transizione: quando Braxton-Hicks diventa la fase preliminare
Il confine tra le contrazioni di Braxton-Hicks e il periodo preliminare è definito da un fattore: il cambiamento cervicale. Una donna che presenta contrazioni ogni 7 minuti ma la cui cervice è chiusa, ferma e posteriore probabilmente presenta un'attività di Braxton-Hicks o una fase latente molto precoce. Una donna con contrazioni ogni 10 minuti la cui cervice è dilatata di 2 centimetri e cancellata per l'80% è nel periodo preliminare.
Questa transizione può essere sottile. Le contrazioni del periodo preliminare spesso iniziano con la stessa irregolarità di Braxton-Hicks ma diventano gradualmente più coordinate. Le cellule miometriali iniziano a contrarsi in un’onda sincronizzata che inizia dal fondo – la parte superiore dell’utero – e si estende verso il basso. Questa dominanza fondamentale è il segno distintivo di contrazioni del lavoro efficaci. A Braxton-Hicks manca.
Il dolore del periodo preliminare è di qualità diversa. Braxton-Hicks producono una sensazione di tensione o pressione. Le contrazioni preliminari sono più spesso descritte come crampi, simili ai forti crampi mestruali. Possono irradiarsi alla parte bassa della schiena e alla parte superiore delle cosce. Questo dolore riferito si verifica perché i nervi sensoriali dell'utero e della cervice entrano nel midollo spinale ai livelli da T10 a L1 e da S2 a S4, sovrapponendosi ai nervi della schiena e alle strutture pelviche.
Segnali che il travaglio si sta avvicinando ma non è ancora stabilito
Diversi eventi spesso precedono o accompagnano il periodo preliminare. La loro presenza non conferma il travaglio attivo, ma indica che il corpo si sta preparando:
- Leggerimento. La testa del feto scende nell'ingresso pelvico. La madre nota che la respirazione diventa più facile, ma aumenta la pressione sulla vescica. Nelle prime gravidanze, i fulmini si verificano spesso da 2 a 4 settimane prima del travaglio. Nelle gravidanze successive, potrebbe non verificarsi fino all'inizio del travaglio.
- Spettacolo sanguinoso. Il tappo di muco che sigilla il canale cervicale si stacca. Si presenta come una secrezione gelatinosa, da trasparente a rosa o marrone, talvolta striata di sangue. La spina può essere persa giorni prima del travaglio o durante il periodo preliminare. Il solo passaggio della spina non significa che il travaglio è iniziato.
- Rottura delle membrane. Il sacco amniotico si rompe, provocando uno zampillo o un rivolo costante di liquido. Questa è la rottura delle acque. Si verifica prima dell'inizio delle contrazioni in circa l'8-10% delle gravidanze a termine. Quando ciò accade, la maggior parte delle linee guida consiglia il parto entro 24 ore per ridurre il rischio di infezione. Se il fluido è verde o marrone, potrebbe indicare meconio e il fornitore deve essere informato immediatamente.
- Maturazione cervicale. La cervice si ammorbidisce passando da una struttura soda come la punta di un naso ad una morbida come le labbra. Si sposta da una posizione posteriore che punta all'indietro a una posizione anteriore che punta in avanti. Si accorcia da 3 a 4 centimetri di lunghezza fino a diventare sottilissimo. La cancellazione è espressa in percentuale. Una cervice cancellata al 50% ha perso metà della sua lunghezza.
"La diagnosi del travaglio è retrospettiva. Sai che era travaglio quando la cervice cambia. Fino ad allora, stai interpretando i segni. E il segno più importante non è la contrazione. È ciò che la contrazione fa alla cervice." — Dr. Emanuel Friedman, ostetrico che per primo descrisse la curva del travaglio nel 1954
Criteri pratici: quando restare a casa e quando andare
La maggior parte delle linee guida utilizza una combinazione di frequenza di contrazione, durata e schema per consigliare quando recarsi in ospedale o al centro parto. La regola 5-1-1, ampiamente insegnata, afferma che una donna dovrebbe andare quando le contrazioni sono distanti 5 minuti l'una dall'altra, durano 1 minuto ciascuna e hanno seguito questo schema per 1 ora. Per le neomamme, alcuni operatori utilizzano la regola 4-1-1 o anche 3-1-1, perché le donne nullipare tendono a progredire più lentamente e arrivare troppo presto aumenta la probabilità di interventi.
Ci sono circostanze che prevalgono su qualsiasi modello di contrazione e richiedono una valutazione immediata:
- Membrane rotte con qualsiasi segno di infezione: febbre, liquido maleodorante, tachicardia materna.
- Forte sanguinamento vaginale: più che uno spettacolo di sangue, suggerendo un possibile distacco della placenta o placenta previa.
- Movimento fetale assente: qualsiasi diminuzione significativa del modello abituale richiede una valutazione indipendentemente dallo stato di contrazione.
- Dolore addominale grave e costante: il dolore del travaglio arriva a ondate. Il dolore costante può indicare un distacco o una rottura uterina.
- Gestazione pretermine: eventuali contrazioni regolari prima delle 37 settimane richiedono una valutazione per escludere un travaglio pretermine.
Per le gravidanze a termine a basso rischio, il periodo preliminare viene gestito a casa. Riposo, idratazione, distrazione e attività leggere aiutano. Bagni o docce caldi possono ridurre il disagio delle contrazioni irregolari. L'obiettivo è conservare l'energia per il travaglio attivo, che richiede notevoli riserve fisiche e psicologiche. Arrivare in ospedale esausti dopo due notti insonni di contrazioni preliminari aumenta la probabilità di richiedere l'analgesia epidurale precocemente e di richiedere un aumento di ossitocina per progressi lenti.
La fase latente come diagnosi
Quando una donna si presenta al reparto maternità con delle contrazioni ma scopre che ha una dilatazione inferiore a 4-6 centimetri, è per definizione in fase latente. La gestione varia. Alcuni reparti ammettono tutte le donne in fase latente. Altri, in seguito all'evidenza che il ricovero in fase latente aumenta i tassi di intervento, offrono una valutazione e poi incoraggiano il ritorno a casa se lo stato materno e fetale è rassicurante.
Una revisione sistematica del 2013 nel database Cochrane ha rilevato che le donne ricoverate in fase latente avevano tassi più elevati di utilizzo dell'epidurale, aumento di ossitocina e parto cesareo rispetto alle donne ricoverate in travaglio attivo. Il meccanismo è probabilmente multifattoriale: l'ammissione anticipata crea pressione sui tempi per gli operatori sanitari, aumenta la percezione che il travaglio sia prolungato ed espone le donne a una cascata di interventi che iniziano con l'amniotomia o l'ossitocina e terminano con il parto operativo.
Ciò non significa che l'ammissione alla fase latente sia sempre sbagliata. Le donne con fasi latenti prolungate – che durano più di 20 ore nelle donne nullipare o 14 ore nelle donne multipare – hanno tassi più elevati di complicanze successive e richiedono un monitoraggio più attento. La distinzione è tra una fase latente fisiologicamente lunga e una fase prolungata a causa di un problema di fondo, come la malposizione fetale o la sproporzione cefalopelvica.
Cosa dicono le prove sulla previsione dell'inizio del travaglio
Nessun test prevede in modo affidabile quando inizierà il travaglio attivo. L'esame cervicale fornisce alcune informazioni: una cervice morbida, anteriore, dilatata da 2 a 3 centimetri e cancellata per l'80% a termine è probabile che entri in travaglio attivo entro pochi giorni. Una cervice solida, chiusa e posteriore può rimanere invariata per una settimana o più. Ma la sensibilità e la specificità sono scarse. La variazione individuale è ampia.
La misurazione ecografica della lunghezza cervicale può identificare le donne a rischio di parto pretermine, ma la sua utilità a termine è limitata. Il test della fibronectina fetale, che rileva una proteina che aiuta il sacco amniotico ad aderire alla parete uterina, viene utilizzato per prevedere il parto pretermine entro 7-14 giorni nelle donne sintomatiche, ma non è indicato per le gravidanze a termine.
L'inizio del travaglio a termine rimane un evento fisiologico il cui fattore scatenante non è completamente compreso. La teoria principale prevede uno spostamento nell’equilibrio della segnalazione del progesterone e degli estrogeni, una maggiore espressione dei recettori dell’ossitocina nel miometrio e l’attivazione delle vie infiammatorie nella cervice e nelle membrane fetali. Contribuiscono anche fattori fetali, tra cui la maturazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene fetale e la produzione della proteina tensioattiva A da parte del polmone fetale. Il travaglio inizia quando i segnali provenienti dal feto, dalla placenta e dalla madre convergono per attivare l'utero.
Il periodo preliminare è l'espressione clinica di quella convergenza. Non è falso. È la soglia. E imparare a leggere i segnali (irregolare o regolare, tensione o crampo, cervice invariata o cervice che cambia) è l'abilità più pratica che una persona incinta può acquisire con l'avvicinarsi della data del parto.