Il movimento fetale è la prima comunicazione diretta tra il nascituro e il mondo esterno. Prima che venga pronunciata una sola parola, prima che gli occhi si aprano, il feto si muove e quei movimenti seguono un copione scritto nel sistema nervoso in via di sviluppo. Contare e interpretare questi movimenti non è una pratica popolare. Si tratta di uno strumento clinico con decenni di ricerca alle spalle, utilizzato per valutare il benessere fetale nel terzo trimestre.
Quando inizia il movimento: il primo trimestre
L'embrione inizia a muoversi molto prima che la madre possa percepirlo. A 7-8 settimane di gestazione compaiono i primi movimenti spontanei. Questi non sono calci. Sono movimenti lenti e contorti del tronco e del collo chiamati movimenti generali. Gli arti sono presenti, ma i movimenti non sono ancora isolati alle braccia o alle gambe. In questa fase l'embrione è lungo da 16 a 22 millimetri.
Tra le 9 e le 10 settimane, lo schema cambia. I movimenti generali diventano più complessi. Il feto flette ed estende la colonna vertebrale, ruota la testa e muove tutti e quattro gli arti. Compaiono risposte di sorpresa: un forte rumore improvviso o una pressione sull'addome materno possono innescare una rapida estensione degli arti. Il singhiozzo inizia intorno alla nona settimana: contrazioni ripetitive e ritmiche del diaframma che continueranno in modo intermittente durante la gravidanza e anche dopo la nascita.
Entro 12-14 settimane, i movimenti isolati degli arti sono visibili agli ultrasuoni. Il feto porta le mani al viso, apre e chiude la mascella e ingoia il liquido amniotico. Iniziano i movimenti respiratori: contrazioni superficiali e irregolari del diaframma e della parete toracica che muovono il fluido dentro e fuori dai polmoni. Questi movimenti respiratori aumentano di frequenza e diventano più organizzati man mano che la gravidanza avanza. Non hanno alcuno scopo respiratorio nell'utero, ma condizionano i muscoli respiratori per la vita all'esterno.
Nulla di tutto questo viene avvertito dalla madre alla 12a settimana. Il feto è troppo piccolo, il volume del liquido amniotico è troppo grande rispetto alle dimensioni del feto e la parete uterina è troppo spessa perché i movimenti possano essere trasmessi alla superficie addominale.
Accelerazione: quando i movimenti si fanno sentire
Accelerazione è il termine che indica la prima percezione del movimento fetale. Per le madri per la prima volta, si verifica in genere tra la 18a e la 20a settimana di gestazione. Per le donne che sono state incinte in precedenza, può verificarsi già alla 16a settimana. La differenza è in parte anatomica (un utero già disteso rileva i movimenti più facilmente) e in parte appresa: le madri esperte riconoscono la sensazione più rapidamente.
I primi movimenti sono spesso descritti come battiti, bolle o la sensazione di un piccolo pesce che nuota. Sono abbastanza sottili da essere confusi con gas intestinali. Man mano che il feto cresce, le sensazioni diventano inconfondibili: calci, rotolate e colpi discreti. La variabilità dei tempi dipende da diversi fattori:
- Posizione placentare. Una placenta anteriore, attaccata alla parete anteriore dell'utero, ammortizza i movimenti del feto. Le donne con placenta anteriore spesso avvertono il movimento più tardi e in modo meno distinto rispetto a quelle con placenta posteriore.
- Abitudine corporea materna. Un indice di massa corporea più elevato può ritardare la percezione del movimento, sebbene l'effetto sia modesto.
- Posizione fetale. Un feto rivolto verso la colonna vertebrale materna dirige i calci verso l'interno, verso gli organi anziché la parete addominale, rendendoli più difficili da sentire.
- Volume del liquido amniotico. Il polidramnios (liquido in eccesso) smorza la sensazione di movimento. L'oligoidramnios, ovvero una quantità insufficiente di liquidi, rende i movimenti più acuti ma può limitarli.
Modelli di movimento durante il giorno
I feti non si muovono continuamente. Hanno cicli sonno-veglia che emergono tra le 20 e le 24 settimane. Un ciclo di sonno completo dura dai 40 ai 60 minuti, durante i quali il movimento è minimo. I periodi di veglia durano dai 20 ai 40 minuti e sono caratterizzati da movimento attivo. Man mano che la gravidanza avanza, i cicli diventano più organizzati. Entro il terzo trimestre, il feto trascorre circa il 30% del tempo nel sonno attivo, il 55% nel sonno tranquillo e il 15% sveglio.
Il movimento fetale segue un ritmo circadiano. I picchi di attività si verificano a tarda sera e nelle prime ore della notte, all'incirca tra le 21:00. e l'1 di notte. Questo schema può essere guidato dal cortisolo e dalla melatonina materni che attraversano la placenta o dallo sviluppo dell'orologio circadiano del feto nel nucleo soprachiasmatico. Durante il giorno, l’attività materna culla il feto e può favorire il sonno. Di notte, quando la madre giace ferma, il feto spesso diventa più attivo.
La glicemia materna influenza anche il movimento. Un pasto, soprattutto uno ricco di carboidrati, aumenta la glicemia materna. Il glucosio attraversa la placenta e l'attività fetale aumenta per 1-2 ore dopo. Questa è la base del consiglio comune di bere succo prima di contare i calci: incoraggia un periodo di attività fetale, facilitando il conteggio.
"Una riduzione del movimento fetale non è una diagnosi. È un segnale. E come tutti i segnali in medicina, richiede indagini, non rassicurazioni." — Dr. Alexander Heazell, Professore di Ostetricia, Università di Manchester
Conteggio dei calci: metodi e prove
Il conteggio dei calci è la registrazione sistematica dei movimenti fetali per valutare il benessere. La logica è semplice: un feto in difficoltà riduce i movimenti per conservare l’ossigeno. Questa riduzione spesso precede un evento catastrofico, come la morte in utero, di 24-48 ore. La finestra è stretta. Il conteggio mira a cogliere il declino abbastanza presto per intervenire.
Esistono due metodi principali:
- Cardiff conta 10. La madre registra il tempo necessario per sentire 10 movimenti distinti. Inizia a contare ogni giorno alla stessa ora, in genere la sera, quando il feto è naturalmente attivo. L'intervallo normale è inferiore a 2 ore. Se non si avvertono 10 movimenti in 2 ore, contatta immediatamente il suo fornitore. Alcune linee guida utilizzano un limite di 12 ore. La chiave è la coerenza: contare allo stesso tempo, nella stessa posizione e agire in base a un risultato diverso dalla norma personale.
- Metodo Sadovsky. La madre conta i movimenti per 30 minuti dopo i pasti, tre volte al giorno. Quattro o più movimenti in ogni sessione sono considerati rassicuranti. Meno di quattro richiedono un ulteriore monitoraggio. Questo metodo lega il conteggio agli aumenti di glucosio postprandiali, aumentando la probabilità di periodi attivi.
Le prove del conteggio formale dei calci sono dibattute. Una revisione Cochrane del 2013 ha rilevato prove insufficienti per raccomandare il conteggio universale dei calci per ridurre i tassi di natimortalità. Uno studio norvegese controllato randomizzato del 2018 su oltre 30.000 donne non ha rilevato differenze nei tassi di natimortalità tra le donne che hanno contato i calci e quelle che non lo hanno fatto, ma lo studio ha anche scoperto che le donne che presentavano movimenti ridotti hanno ricevuto un intervento precoce e meno hanno avuto esiti avversi. Sia l'American College of Obstetricians and Gynecologists che il Royal College of Obstetricians and Gynecologists raccomandano che le donne vengano informate sui normali modelli di movimento fetale e istruite a segnalare qualsiasi diminuzione, indipendentemente dal fatto che vengano conteggiate formalmente.
Qual è il numero normale di movimenti
Non esiste un numero universale. Il feto medio si muove dalle 30 alle 50 volte all'ora durante i periodi attivi, ma il range è ampio. Alcuni feti sono costantemente più attivi di altri. Alcuni hanno giorni tranquilli seguiti da giorni attivi. Il modello intra-individuale conta più del confronto inter-individuale.
Ciò che è anormale è una riduzione prolungata. Lo Stillbirth Centre of Research Excellence in Australia definisce la riduzione del movimento fetale come "una percezione materna di una significativa diminuzione del modello abituale di movimento fetale". La madre è il riferimento. Se nota che il feto si muove meno del solito nel corso della giornata, è un motivo per chiedere una valutazione, anche se conta 10 movimenti in meno di 2 ore.
Gli studi che utilizzano gli ultrasuoni e l'osservazione in tempo reale forniscono dati oggettivi su ciò che costituisce normale:
- Movimenti isolati degli arti si verificano da 20 a 30 volte all'ora nel terzo trimestre.
- Movimenti generali del corpo (rotazione del tronco, allungamento) si verificano da 5 a 10 volte all'ora.
- I movimenti respiratori si verificano in gruppi, da 30 a 60 al minuto durante i periodi attivi.
- Il singhiozzo può verificarsi da 1 a 6 volte al giorno, della durata di 1-10 minuti per episodio. Il singhiozzo è un segno di un nervo frenico intatto e di un diaframma funzionante.
Quando il movimento diminuisce: cause e risposte
Una diminuzione del movimento fetale ha una diagnosi differenziale. Le cause più comuni sono benigne: il feto è entrato in un ciclo di sonno prolungato oppure la madre è stata attiva e non ha notato movimenti. Ma le cause gravi richiedono l'esclusione:
- Insufficienza placentare. La placenta non riesce a fornire ossigeno e sostanze nutritive adeguate. Il feto conserva energia riducendo il movimento. Questo è il meccanismo che collega la riduzione dei movimenti alla natimortalità. L'insufficienza placentare può essere acuta, a causa di un distacco della placenta, o cronica, a causa di condizioni come la preeclampsia o la restrizione della crescita intrauterina.
- Oligoidramnios. Un basso livello di liquido amniotico limita direttamente il movimento fetale. La causa potrebbe essere la rottura delle membrane, l'insufficienza placentare o anomalie renali fetali.
- Compressione del cordone ombelicale. Un cordone nucale o un vero nodo può ridurre in modo intermittente il flusso sanguigno, causando diminuzioni transitorie del movimento.
- Anemia fetale. In condizioni come l'infezione da parvovirus B19 o l'alloimmunizzazione, l'emoglobina fetale diminuisce e l'apporto di ossigeno diminuisce.
- Farmaci materni. Gli oppioidi, le benzodiazepine e il solfato di magnesio deprimono tutti i movimenti fetali.
La valutazione della riduzione dei movimenti include un test non da sforzo, che registra la frequenza cardiaca fetale e la sua variabilità in risposta al movimento, e spesso un'ecografia per misurare il volume del liquido amniotico e la crescita fetale. Se questi dati sono rassicuranti, il rischio di un feto morto nella settimana successiva è basso. Se non sono rassicuranti, può essere indicato il parto, a seconda dell'età gestazionale.
La fine del terzo trimestre: il movimento cambia ma non dovrebbe fermarsi
La natura del movimento cambia man mano che la gravidanza si avvicina al termine. Tra la 36a e la 40a settimana, il feto occupa la maggior parte della cavità uterina. Il volume del liquido amniotico diminuisce rispetto alle dimensioni del feto. I movimenti ampi e ampi sono sostituiti da movimenti più piccoli e più contenuti: spinte del gomito o del piede contro la parete uterina, rotolamento delle spalle, allungamento. La sensazione passa dai calci ai dimeni. La frequenza del movimento percepito può diminuire leggermente, ma la quantità totale di attività fetale, misurata mediante ultrasuoni, non diminuisce. Un calo significativo della frequenza non è mai normale, nemmeno a termine.
Il travaglio in sé non è un periodo tranquillo. I feti si muovono durante le contrazioni, tra di loro e durante la spinta. Il monitoraggio fetale continuo durante il travaglio monitora indirettamente sia la frequenza cardiaca che i movimenti. Un feto che smette completamente di muoversi durante il travaglio è un feto in difficoltà e questo risultato è una delle indicazioni per un parto accelerato.
Il movimento fetale è il risultato di un sistema nervoso funzionale. I muscoli ricevono segnali dal midollo spinale, che riceve input dal tronco cerebrale e dai centri superiori. Affinché un feto possa muoversi, ha bisogno di un percorso motorio intatto, di giunzioni neuromuscolari funzionanti, di un'adeguata ossigenazione e di un substrato metabolico sufficiente. Quando uno qualsiasi di questi fallisce, il movimento diminuisce. Quando il movimento diminuisce, non è un sintomo da osservare. È un sintomo su cui agire. Ogni volta.