出産前の数週間は、正しく読み取れるか、読み間違えられるかの信号でいっぱいです。陣痛が来たり消えたりします。赤ちゃんが落ちてしまう。子宮頸部が変化します。妊娠から出産への移行が突然起こる人もいます。不安が何日も続く人もいます。準備期間、つまり分娩が確立される前の段階を理解することは、不必要な病院への来院を減らし、実際のイベントの開始と無害な準備を区別するのに役立ちます。
予備期間とは実際には何ですか
予備期は、潜伏期または前駆陣痛と呼ばれることもあり、定期的な痛みを伴う収縮が始まる前に子宮頸部が消失し、早期に拡張する期間です。それは偽労働ではありません。それはまさに生理学的作業です。この違いは臨床的なものです。初期段階では、収縮は不規則で拡張は最小限である可能性がありますが、変化は生じています。偽出産では、収縮は存在しますが、子宮頸部の変化はまったく生じません。
この概念は 1960 年代に産科文献で正式に確立されました。 「preliminar」という用語は、ラテン語の「prae limen」（しきい値の前）に由来しています。子宮頸部はまだ、ガイドラインに応じて 4 ～ 6 センチメートルの拡張を伴う定期的な収縮として定義される活動的な陣痛の閾値を超えていません。しかし、体はそれに近づいています。子宮の平滑筋である子宮筋層は、その電気的活動を調整し始めます。コラーゲンと平滑筋の円柱である子宮頸部は柔らかくなり、短くなります。
期間は大きく異なります。初産婦の場合、潜伏期は平均して 12 ～ 24 時間続くことがありますが、通常の範囲は数時間から数日までと広いです。以前に出産したことのある女性の場合、通常はこれより短く、6 ～ 12 時間です。場合によっては、特に児頭が子宮頸部にしっかり当てられていない場合や、子宮の筋肉が過度に拡張している場合には、睡眠を妨げるほどの痛みを伴う不規則な収縮を伴い、予備期間が数日間に及ぶことがありますが、パターンは確立されていません。
ブラクストン-ヒックス収縮: リハーサル
ブラクストン・ヒックス収縮は、1872 年にこの収縮を報告した英国の産科医、ジョン ブラクストン ヒックスにちなんで名付けられました。彼は、子宮が分娩中だけでなく妊娠中ずっと断続的に収縮することに初めて注目しました。これらの陣痛は妊娠 6 週目から現れますが、妊娠第 2 期または妊娠第 3 期になるまで感じられません。これらは、調整されていない子宮筋活動のエピソードを表しています。子宮のさまざまな領域がさまざまなタイミングで収縮し、陣痛が波のように進行することなく締め付けられる感覚を生み出します。
ブラクストン ヒックス収縮には、陣痛とは異なる特有の特徴があります。
- 不規則なタイミング。 予測可能な間隔に従いません。 1 回の陣痛は 30 秒続き、次の陣痛は 15 秒続きます。陣痛間の間隔は 5 分から 1 時間までさまざまです。
- 進行なし。 数時間または数日経過しても、長くなったり、強くなったり、接近したりすることはありません。
- 活動に応じて変化します。 歩いたり、姿勢を変えたり、水を飲んだり、休んだりすると、多くの場合、ブラクストン ヒックス収縮が軽減または停止します。
- 感覚の場所。 通常、感覚は腹部の前部でのみ感じられ、背中や太ももの下には広がりません。
- 子宮頸部の変化なし。 検査の結果、子宮頸部の拡張、消失、位置に変化はありません。
ブラクストン ヒックス収縮は妊娠後期、特に 36 週以降に顕著になります。熱、脱水、膀胱の満杯、身体活動などが引き金となることがあります。子宮頸部の変化にどのような目的があるかは不明ですが、子宮の筋肉を調整し、収縮中に胎盤を通る血流を維持する役割を果たしている可能性があります。
移行: ブラクストン-ヒックスが準備段階になるとき
ブラクストン・ヒックス収縮と予備期間との境界は、子宮頸部の変化という 1 つの要因によって定義されます。 7 分ごとに陣痛が起こるものの、子宮頸部が閉じていてしっかりしており、子宮頸部がしっかりしている女性は、ブラクストン ヒックス病または非常に初期の潜伏期活動を経験している可能性があります。 10 分ごとに陣痛があり、子宮口が 2 cm 拡張し、80% が消失している女性は、予備期にあります。
この移行は微妙な場合があります。前駆期の陣痛は、多くの場合、ブラクストン ヒックスと同じ不規則性で始まりますが、徐々により調和したものになります。子宮筋層細胞は、子宮底 (子宮の上部) から始まり、下に向かって広がる同期した波で収縮を始めます。この資金的優位性は、効果的な労働収縮の特徴です。ブラクストン-ヒックスにはそれが欠けています。
前駆期の痛みは質が異なります。ブラクストン・ヒックスは締め付け感や圧迫感を生み出します。予備収縮は、強い月経痛に似たけいれんとして表現されることがよくあります。それらは腰部や大腿部に放射状に広がることもあります。この関連痛は、子宮と頸部からの感覚神経が T10 から L1 および S2 から S4 レベルで脊髄に入り、背中および骨盤構造からの神経と重なるために発生します。
出産が近づいているがまだ確立されていないという兆候
多くの場合、準備期間に先立って、または準備期間に伴っていくつかのイベントが発生します。それらの存在は活発な出産を確認するものではありませんが、体が次の準備をしていることを示しています。
- 軽くなります。 胎児の頭が骨盤の入口に下がります。母親は、呼吸は楽になったが、膀胱への圧力が高まっていることに気づきました。最初の妊娠では、陣痛の 2 ～ 4 週間前に痛みが起こることがよくあります。その後の妊娠では、出産が始まるまで起こらない可能性があります。
- 流血。 子宮頸管を密閉している粘液栓が外れます。透明からピンク色または茶色のゼラチン状の分泌物として現れ、時には血の縞模様が見られます。プラグは、出産の数日前または予備期間中に失われる可能性があります。プラグが排出されただけでは、陣痛が始まったわけではありません。
- 破水。 羊膜が破れ、羊水の噴出または滴下が起こります。これが破水です。正期妊娠の約 8 ～ 10% で陣痛が始まる前に起こります。このような事態が発生した場合、ほとんどのガイドラインでは感染リスクを軽減するために 24 時間以内の出産を推奨しています。液体が緑色または茶色の場合は胎便を示している可能性があるため、直ちに医療提供者に通知する必要があります。
- 子宮頸部の成熟。 子宮頸部は、鼻の先端のような硬い構造から、唇のように柔らかい構造に柔らかくなります。後方を指す後方位置から前方を指す前方位置まで移動します。体長は3～4センチメートルから紙のように細くなる。消失はパーセンテージで表されます。子宮頸部が 50% 消失すると、長さの半分が失われます。
「陣痛の診断は遡及的に行われます。子宮頸部が変化すると、それが陣痛だったことがわかります。それまでは、兆候を解釈することになります。そして、最も重要な兆候は収縮ではありません。収縮が子宮頸部に与える影響です。」 — エマニュエル・フリードマン博士、1954 年に初めて分娩曲線について説明した産科医
実際的な基準: いつ家にいて、いつ外出するか
ほとんどのガイドラインでは、陣痛の頻度、期間、パターンを組み合わせて、いつ病院や助産所に行くべきかをアドバイスしています。広く教えられている 5-1-1 ルールでは、女性は陣痛の間隔が 5 分、陣痛がそれぞれ 1 分続き、このパターンを 1 時間続けたときに行くべきであると規定されています。初産婦の場合、一部の医療提供者は 4-1-1 ルール、さらには 3-1-1 ルールを使用します。これは、未産婦は成長が遅い傾向があり、早すぎると介入の可能性が高まるためです。
状況によっては、収縮パターンが無効になり、即時評価が必要となる場合があります。
- 発熱、悪臭のある体液、母体の頻脈など、感染の兆候を伴う破水
- 大量の性器出血 - 単なる血まみれではなく、常位胎盤早期剥離または前置胎盤の可能性を示唆します。
- 胎動がない — 通常のパターンから大幅に減少した場合は、陣痛の状態に関係なく評価が必要です。
- 重度の継続的な腹痛 — 陣痛は波のように起こります。継続的な痛みは、子宮剥離または子宮破裂を示している可能性があります。
- 早産 — 37 週より前の定期的な陣痛がある場合は、早産を除外するための評価が必要です。
正期産の低リスク妊娠の場合、準備期間は自宅で管理されます。休息、水分補給、気晴らし、軽い運動はすべて役立ちます。温かいお風呂やシャワーは、不規則な陣痛の不快感を軽減します。目標は、肉体的および心理的予備力を大幅に必要とする活動的な労働に備えてエネルギーを節約することです。予備収縮が 2 晩続いて眠れず疲れ果てて病院に到着すると、早期に硬膜外鎮痛を要求したり、進行が遅い場合はオキシトシンの増強が必要になる可能性が高くなります。
診断としての潜伏期
女性が陣痛を訴えて産婦人科を受診したものの、拡張が 4 ～ 6 センチメートル未満であることが判明した場合、定義上、彼女は潜伏期にあります。経営は様々です。一部のユニットでは、潜伏期の女性全員を受け入れます。また、潜伏期での入院が介入率を高めるという証拠を受けて、評価を提供し、母体と胎児の状態が安心できる場合には帰宅を奨励する人もいます。
コクラン データベースの 2013 年の系統的レビューでは、潜伏期で入院した女性は、活動期分娩で入院した女性と比較して、硬膜外使用、オキシトシン増強、帝王切開の割合が高いことが判明しました。このメカニズムはおそらく多要因によるものです。早期の入院は医療従事者に時間的プレッシャーを与え、分娩が長引くという認識を高め、羊膜切開やオキシトシンで始まり手術による分娩で終わる一連の介入に女性をさらすことになります。
これは、潜伏期入院が常に間違っているという意味ではありません。潜伏期が長期にわたる女性（未経産女性では 20 時間以上、経産婦では 14 時間以上持続）は、その後の合併症の発生率が高く、綿密なモニタリングが必要です。この違いは、生理学的に長い潜伏期と、胎児の位置異常や頭骨盤の不均衡などの根本的な問題により長引く潜伏期との違いです。
分娩開始の予測についての証拠は何ですか
活動的な陣痛がいつ始まるかを確実に予測する検査はありません。子宮頸部検査により、いくつかの情報が得られます。子宮頸部が柔らかく、前方にあり、2 ～ 3 センチメートル拡張し、正期産時に 80% が消失していれば、数日以内に活発な陣痛が始まる可能性が高くなります。子宮頸部がしっかりと閉じ、後方にある状態は、1 週間以上変化しない場合があります。しかし感度も特異度も低い。個人差は大きいです。
超音波による子宮頸部の長さの測定は、早産のリスクがある女性を特定できますが、正期産での有用性は限られています。胎児フィブロネクチン検査は、羊膜が子宮壁に接着するのを助けるタンパク質を検出するもので、症状のある女性の 7～14 日以内の早産を予測するために使用されますが、正期妊娠には適応されません。
正期産の開始は依然として生理学的現象であり、その引き金は完全には理解されていません。有力な理論には、プロゲステロンとエストロゲンのシグナル伝達のバランスの変化、子宮筋層でのオキシトシン受容体の発現の増加、子宮頸部と胎児膜の炎症経路の活性化が含まれています。胎児の視床下部-下垂体-副腎軸の成熟や胎児の肺によるサーファクタントプロテインAの産生などの胎児の要因も寄与します。分娩は、胎児、胎盤、母親からの信号が集まって子宮を活性化させたときに始まります。
予備期間は、その収束の臨床的表現です。それは間違いではありません。それが閾値です。そして、不規則か規則的か、締め付けかけいれんか、変わらない子宮口か変化する子宮口かという信号を読み取ることを学ぶことは、出産予定日が近づくにつれて妊婦が習得できる最も実践的なスキルです。