Tygodnie poprzedzające poród są wypełnione sygnałami, które można odczytać poprawnie lub błędnie. Skurcze przychodzą i odchodzą. Dziecko spada. Szyjka macicy się zmienia. Dla niektórych przejście z ciąży do aktywnego porodu jest nagłe. W przypadku innych rozciąga się to na dni niepewności. Zrozumienie okresu przygotowawczego – fazy poprzedzającej ustalony poród – pozwala ograniczyć niepotrzebne wizyty w szpitalu i pomóc odróżnić nieszkodliwe przygotowania od rozpoczęcia prawdziwego wydarzenia.
Co to właściwie jest okres wstępny
Okres wstępny, czasami nazywany fazą utajoną lub przed porodem, to czas, w którym szyjka macicy ulega zatarciu i wczesnemu rozszerzeniu, zanim zaczną się regularne, bolesne skurcze. To nie jest fałszywa praca. To prawdziwa praca fizjologiczna. Różnica jest kliniczna: w okresie wstępnym skurcze mogą być nieregularne, a rozwarcie minimalne, ale zmiany zachodzą. W przypadku porodu rzekomego występują skurcze, ale nie powodują żadnych zmian w szyjce macicy.
Koncepcja została sformalizowana w literaturze położniczej w latach 60. XX wieku. Określenie „wstępny” pochodzi od łacińskiego „prae limen” – przed progiem. Szyjka macicy nie przekroczyła jeszcze progu aktywnego porodu, definiowanego jako regularne skurcze z rozwarciem od 4 do 6 centymetrów, w zależności od wytycznych. Ale ciało zbliża się do niego. Myometrium, mięsień gładki macicy, zaczyna koordynować swoją aktywność elektryczną. Szyjka macicy, cylinder kolagenu i mięśni gładkich, mięknie i skraca się.
Czas trwania jest bardzo zróżnicowany. W przypadku matek po raz pierwszy faza utajona może trwać średnio od 12 do 24 godzin, przy szerokim zakresie normalnym od kilku godzin do kilku dni. W przypadku kobiet, które rodziły już wcześniej, jest on zazwyczaj krótszy – od 6 do 12 godzin. W niektórych przypadkach, zwłaszcza gdy głowa płodu nie jest dobrze przylegająca do szyjki macicy lub mięsień macicy jest nadmiernie rozciągnięty, okres przedporodowy może rozciągać się przez kilka dni i objawiać się nieregularnymi skurczami, które są na tyle bolesne, że zakłócają sen, ale nie ustalają wzoru.
Skurcze Braxtona-Hicksa: próba
Skurcze Braxtona-Hicksa zostały nazwane na cześć Johna Braxtona Hicksa, angielskiego położnika, który opisał je w 1872 roku. To on jako pierwszy zauważył, że macica kurczy się sporadycznie przez całą ciążę, a nie tylko podczas porodu. Skurcze te występują już od 6 tygodnia ciąży, chociaż są odczuwalne dopiero w drugim lub trzecim trymestrze ciąży. Reprezentują epizody nieskoordynowanej aktywności mięśniówki macicy – różne obszary macicy kurczą się w różnym czasie, powodując uczucie zaciśnięcia bez falowego postępu skurczów porodowych.
Skurcze Braxtona-Hicksa mają specyficzne cechy, które odróżniają je od porodu:
- Nieregularny czas. Nie mają przewidywalnego odstępu czasu. Jeden skurcz może trwać 30 sekund, kolejny 15. Odstęp między nimi waha się od 5 minut do godziny.
- Brak postępu. Z biegiem godzin lub dni nie stają się dłuższe, silniejsze ani bliżej siebie.
- Zmieniaj się wraz z aktywnością. Chodzenie, zmiana pozycji, picie wody lub odpoczynek często zmniejszają lub zatrzymują skurcze Braxtona-Hicksa.
- Lokalizacja czucia. Zwykle są odczuwalne tylko w przedniej części brzucha i nie promieniują do tyłu ani w dół ud.
- Brak zmian w szyjce macicy. Podczas badania szyjka macicy pozostaje niezmieniona pod względem rozwarcia, zatarcia i położenia.
Skurcze Braxtona-Hicksa stają się bardziej zauważalne w trzecim trymestrze ciąży, szczególnie po 36 tygodniu. Mogą je wywołać ciepło, odwodnienie, pełny pęcherz i aktywność fizyczna. Nie służą one żadnemu znanemu celowi w przypadku zmian w szyjce macicy, ale mogą odgrywać rolę w kondycjonowaniu mięśnia macicy i utrzymywaniu przepływu krwi przez łożysko podczas skurczów.
Przejście: kiedy Braxton-Hicks staje się fazą wstępną
Granicę pomiędzy skurczami Braxtona-Hicksa a okresem wstępnym wyznacza jeden czynnik: zmiany w szyjce macicy. Kobieta, która zgłasza skurcze co 7 minut, ale której szyjka macicy jest zamknięta, jędrna i znajduje się w tylnej części, prawdopodobnie doświadcza aktywności Braxtona-Hicksa lub bardzo wczesnej fazy utajonej. Kobieta, która ma skurcze co 10 minut, a której szyjka macicy jest rozwarta na 2 centymetry i zakryta w 80%, znajduje się w okresie wstępnym.
To przejście może być subtelne. Skurcze w okresie wstępnym często zaczynają się od tej samej nieregularności, co skurcze Braxtona-Hicksa, ale stopniowo stają się bardziej skoordynowane. Komórki mięśniówki macicy zaczynają się kurczyć w zsynchronizowanej fali, która zaczyna się od dna macicy – górnej części macicy – i biegnie w dół. Ta podstawowa dominacja jest cechą charakterystyczną skutecznych skurczów porodowych. Braxtonowi-Hicksowi tego brakuje.
Ból okresu wstępnego jest różnej jakości. Braxton-Hicks wywołuje uczucie ucisku lub ucisku. Wstępne skurcze są częściej opisywane jako skurcze, podobne do silnych skurczów menstruacyjnych. Mogą promieniować do dolnej części pleców i górnej części ud. Ten ból promieniujący pojawia się, ponieważ nerwy czuciowe z macicy i szyjki macicy wchodzą do rdzenia kręgowego na poziomach T10–L1 i S2–S4, nakładając się na nerwy pleców i struktur miednicy.
Oznaki zbliżającego się porodu, ale jeszcze nierozpoczętego
Kilka wydarzeń często poprzedza okres przygotowawczy lub mu towarzyszy. Ich obecność nie potwierdza aktywnego porodu, ale wskazuje, że organizm się przygotowuje:
- Rozjaśnienie. Głowa płodu opada do wejścia do miednicy. Matka zauważa, że oddychanie staje się łatwiejsze, ale zwiększa się nacisk na pęcherz. W przypadku pierwszej ciąży rozjaśnienie często pojawia się na 2–4 tygodnie przed porodem. W kolejnych ciążach może to nastąpić dopiero przed rozpoczęciem porodu.
- Krwawy pokaz. Czop śluzowy uszczelniający kanał szyjki macicy wypada. Występuje jako galaretowata wydzielina, przezroczysta do różowej lub brązowej, czasami pokryta krwią. Wtyczka może zostać utracona na kilka dni przed porodem lub w okresie przygotowawczym. Samo przejście zatyczki nie oznacza, że rozpoczął się poród.
- Pęknięcie błon. Worek owodniowy pęka, powodując wytrysk lub stałą strużkę płynu. To jest pękanie wody. Występuje przed wystąpieniem skurczów w około 8 do 10% ciąż donoszonych. Kiedy to nastąpi, większość wytycznych zaleca dostawę w ciągu 24 godzin, aby zmniejszyć ryzyko infekcji. Jeśli płyn jest zielony lub brązowy, może to wskazywać na smółkę, o czym należy natychmiast powiadomić dostawcę.
- Dojrzewanie szyjki macicy. Szyjka macicy mięknie, ze struktury twardej jak czubek nosa do miękkiej jak wargi. Porusza się z pozycji tylnej skierowanej do tyłu do pozycji przedniej skierowanej do przodu. Skraca się z 3 do 4 centymetrów długości do grubości papieru. Efektywność wyrażana jest w procentach. Szyjka macicy zatarta w 50% straciła połowę swojej długości.
„Rozpoznanie porodu odbywa się retrospektywnie. Kiedy zmienia się szyjka macicy, wiesz, że to był poród. Do tego czasu interpretujesz objawy. A najważniejszym objawem nie jest skurcz. Chodzi o to, co skurcz robi z szyjką macicy”. — dr Emanuel Friedman, położnik, który jako pierwszy opisał krzywą porodu w 1954 roku
Kryteria praktyczne: kiedy zostać w domu, a kiedy wyjść
Większość wytycznych podaje kombinację częstotliwości, czasu trwania i wzoru skurczów, aby określić, kiedy należy udać się do szpitala lub ośrodka porodowego. Powszechnie nauczana zasada 5-1-1 mówi, że kobieta powinna ustąpić, gdy skurcze występują w odstępie 5 minut, każdy trwa 1 minutę i utrzymuje się według tego schematu przez 1 godzinę. W przypadku matek po raz pierwszy niektórzy lekarze stosują zasadę 4-1-1 lub nawet 3-1-1, ponieważ u nieródek postęp porodu jest zwykle wolniejszy, a zbyt wczesne przyjście na świat zwiększa prawdopodobieństwo interwencji.
Istnieją okoliczności, które unieważniają jakikolwiek wzorzec kurczenia się i wymagają natychmiastowej oceny:
- Pęknięte błony z dowolnymi objawami infekcji — gorączką, cuchnącym płynem, tachykardią u matki.
- Silne krwawienie z pochwy — coś więcej niż krwawy pokaz, sugerujący możliwe odklejenie się łożyska lub łożysko przodujące.
- Brak ruchu płodu — każde znaczące zmniejszenie normalnego wzorca wymaga oceny niezależnie od stanu skurczu.
- Ciężki, ciągły ból brzucha — ból porodowy pojawia się falami. Stały ból może wskazywać na oderwanie się lub pęknięcie macicy.
- Ciąża przedwczesna — wszelkie regularne skurcze przed 37 tygodniem wymagają oceny w celu wykluczenia porodu przedwczesnego.
W przypadku ciąż niskiego ryzyka w terminie, okres przygotowawczy przeprowadza się w domu. Odpoczynek, nawodnienie, odwrócenie uwagi i lekka aktywność – wszystko to pomaga. Ciepłe kąpiele lub prysznice mogą zmniejszyć dyskomfort związany z nieregularnymi skurczami. Celem jest oszczędzanie energii do aktywnej pracy, która wymaga znacznych rezerw fizycznych i psychicznych. Przybycie do szpitala wyczerpane po dwóch nieprzespanych nocach wypełnionych wstępnymi skurczami zwiększa prawdopodobieństwo wcześniejszego zażądania znieczulenia zewnątrzoponowego i konieczności zwiększenia dawki oksytocyny w celu spowolnienia postępu.
Faza utajona jako diagnoza
Kiedy kobieta zgłasza się na oddział położniczy ze skurczami, ale okazuje się, że rozwarcie jest mniejsze niż 4–6 centymetrów, z definicji znajduje się w fazie utajonej. Zarządzanie jest różne. Niektóre jednostki przyjmują wszystkie kobiety w fazie utajonej. Inne, po uzyskaniu dowodów na to, że przyjęcie w fazie utajonej zwiększa odsetek interwencji, oferują ocenę, a następnie zachęcają do powrotu do domu, jeśli stan matki i płodu uspokaja.
Przegląd systematyczny z 2013 roku w bazie danych Cochrane wykazał, że u kobiet przyjmowanych w fazie utajonej częściej stosowano znieczulenie zewnątrzoponowe, wzmacnianie oksytocyną i przeprowadzano cesarskie cięcie w porównaniu z kobietami przyjmowanymi do aktywnego porodu. Mechanizm jest prawdopodobnie wieloczynnikowy: wczesne przyjęcie do szpitala wywiera presję czasową na świadczeniodawców, zwiększa wrażenie, że poród się wydłuża i naraża kobiety na kaskadę interwencji rozpoczynających się amniotomią lub oksytocyną i kończących się porodem operacyjnym.
Nie oznacza to, że przyjęcie do fazy utajonej jest zawsze błędne. U kobiet z przedłużonymi fazami utajonymi – trwającymi ponad 20 godzin u nieródek lub 14 godzin u wieloródek – występuje większa częstość występowania kolejnych powikłań i wymagają one dokładniejszego monitorowania. Rozróżnia się fizjologicznie długą fazę utajoną i fazę, która przedłuża się z powodu podstawowego problemu, takiego jak nieprawidłowe położenie płodu lub dysproporcja głowowo-miedniczna.
Co mówią dowody na temat przewidywania rozpoczęcia porodu
Żaden test nie pozwala w sposób wiarygodny przewidzieć, kiedy rozpocznie się aktywny poród. Badanie szyjki macicy dostarcza pewnych informacji: szyjka macicy, która jest miękka, skierowana do przodu, rozwarta na 2–3 centymetry i zakryta w 80% w terminie porodu, prawdopodobnie rozpocznie aktywny poród w ciągu kilku dni. Szyjka macicy, która jest twarda, zamknięta i znajduje się w tylnej części, może pozostać niezmieniona przez tydzień lub dłużej. Ale czułość i swoistość są słabe. Indywidualne zróżnicowanie jest szerokie.
Ultrasonograficzny pomiar długości szyjki macicy pozwala zidentyfikować kobiety zagrożone porodem przedwczesnym, ale jego użyteczność w okresie donoszonym jest ograniczona. Badanie fibronektyny płodu, które wykrywa białko pomagające workowi owodniowemu przylegać do ściany macicy, służy do przewidywania porodu przedwczesnego w ciągu 7 do 14 dni u kobiet z objawami, ale nie jest wskazane w przypadku ciąż donoszonych.
Rozpoczęcie porodu w terminie pozostaje zdarzeniem fizjologicznym, którego przyczyna nie jest w pełni poznana. Wiodąca teoria zakłada zmianę równowagi sygnalizacji progesteronu i estrogenu, zwiększoną ekspresję receptorów oksytocyny w mięśniówce macicy oraz aktywację szlaków zapalnych w szyjce macicy i błonach płodowych. Czynniki płodowe, w tym dojrzewanie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza płodu i wytwarzanie białka powierzchniowo czynnego A przez płuca płodu, również mają swój udział. Poród rozpoczyna się, gdy sygnały wysyłane przez płód, łożysko i matkę zbiegają się, aktywując macicę.
Okres wstępny jest klinicznym wyrazem tej zbieżności. To nie jest fałszywe. To jest próg. A nauka odczytywania sygnałów – nieregularność czy regularność, napięcie czy skurcze, niezmieniona czy zmieniająca się szyjka macicy – to najbardziej praktyczna umiejętność, jaką może nabyć kobieta w ciąży w miarę zbliżania się terminu porodu.