Săptămânile dinaintea travaliului sunt pline de semnale care pot fi citite corect sau greșit. Contracțiile vin și pleacă. Copilul cade. Cervixul se modifică. Pentru unii, trecerea de la sarcină la travaliul activ este bruscă. Pentru alții, se întinde peste zile de incertitudine. Înțelegerea perioadei preliminare — faza care precede travaliul stabilit — reduce vizitele inutile la spital și ajută la distingerea pregătirii inofensive de începutul evenimentului real.
Ce este de fapt perioada preliminară
Perioada preliminară, numită uneori faza latentă sau pre-travaliu, este perioada în care colul uterin suferă ștergerea și dilatarea precoce înainte de a începe contracțiile regulate și dureroase. Nu este muncă falsă. Este o adevărată muncă fiziologică. Distincția este clinică: în perioada preliminară, contracțiile pot fi neregulate și dilatarea minimă, dar se produce schimbarea. În travaliul fals, contracțiile sunt prezente, dar nu produc deloc modificarea colului uterin.
Conceptul a fost oficializat în literatura obstetrică în anii 1960. Termenul „preliminar” provine din latinescul „prae limen” — înainte de prag. Colul uterin nu a depășit încă pragul travaliului activ, definit ca contracții regulate cu dilatare de 4 până la 6 centimetri în funcție de ghid. Dar trupul se apropie de el. Miometrul, mușchiul neted al uterului, începe să-și coordoneze activitatea electrică. Colul uterin, un cilindru de colagen și mușchi neted, se înmoaie și se scurtează.
Durata variază enorm. În cazul mamelor care se află pentru prima dată, faza latentă poate dura în medie de la 12 până la 24 de ore, cu o gamă largă normală de la câteva ore la câteva zile. Pentru femeile care au născut înainte, este de obicei mai scurt - 6 până la 12 ore. În unele cazuri, în special atunci când capul fetal nu este bine aplicat pe colul uterin sau mușchiul uterin este supradistensat, perioada preliminară se poate întinde pe câteva zile, cu contracții neregulate care sunt suficient de dureroase pentru a perturba somnul, dar nu stabilesc un model.
Contractii Braxton-Hicks: repetiția
Contractiile Braxton-Hicks sunt numite dupa John Braxton Hicks, obstetricianul englez care le-a descris in 1872. El a fost primul care a observat ca uterul se contracta intermitent pe parcursul sarcinii, nu numai in timpul travaliului. Aceste contracții sunt prezente încă din 6 săptămâni de gestație, deși nu sunt resimțite până în al doilea sau al treilea trimestru. Ele reprezintă episoade de activitate miometrială care sunt necoordonate — diferite regiuni ale uterului se contractă în momente diferite, producând o senzație de încordare fără progresia ondulatorie a contracțiilor travaliului.
Contractiile Braxton-Hicks au caracteristici specifice care le deosebesc de travaliu:
- Cronometrare neregulată. Nu urmează un interval previzibil. O contracție poate dura 30 de secunde, următoarea 15. Distanța dintre ele variază de la 5 minute la o oră.
- Fără progresie. În ore sau zile, acestea nu devin mai lungi, mai puternice sau mai apropiate.
- Schimbarea în funcție de activitate. Mersul pe jos, schimbarea poziției, consumul de apă sau odihna reduc sau opresc adesea contracțiile Braxton-Hicks.
- Locația senzației. Acestea sunt de obicei resimțite numai în partea din față a abdomenului, fără a iradia spre spate sau în jos pe coapse.
- Fără modificare a colului uterin. La examinare, colul uterin rămâne neschimbat în dilatare, ștergere și poziție.
Contractiile Braxton-Hicks devin mai vizibile în al treilea trimestru, în special după 36 de săptămâni. Căldura, deshidratarea, vezica plină și activitatea fizică le pot declanșa. Nu servesc niciunui scop cunoscut pentru modificarea cervicală, dar pot juca un rol în condiționarea mușchiului uterin și menținerea fluxului sanguin prin placentă în timpul contracțiilor.
Tranziția: când Braxton-Hicks devine faza preliminară
Granița dintre contracțiile Braxton-Hicks și perioada preliminară este definită de un factor: modificarea cervicală. O femeie care prezintă contracții la fiecare 7 minute, dar al cărei col uterin este închis, ferm și posterior, este probabil să se confrunte cu Braxton-Hicks sau activitate în fază latentă foarte timpurie. O femeie cu contracții la fiecare 10 minute al cărei col uterin este dilatat cu 2 centimetri și șters în proporție de 80% se află în perioada preliminară.
Această tranziție poate fi subtilă. Contracțiile perioadei preliminare încep adesea cu aceeași neregularitate ca Braxton-Hicks, dar treptat devin mai coordonate. Celulele miometriale încep să se contracte într-un val sincronizat care începe de la fundul de ochi - partea superioară a uterului - și mătură în jos. Această dominație fundamentală este semnul distinctiv al contracțiilor eficiente ale travaliului. Lui Braxton-Hicks îi lipsește.
Durerea din perioada preliminară diferă ca calitate. Braxton-Hicks produce o senzație de etanșeitate sau presiune. Contractiile preliminare sunt descrise mai des ca crampe, similare cu crampele menstruale puternice. Ele pot radia în partea inferioară a spatelui și a coapselor. Această durere referită apare deoarece nervii senzoriali din uter și colul uterin intră în măduva spinării la nivelurile T10 până la L1 și S2 până la S4, suprapunându-se cu nervii din spate și structurile pelvine.
Semne că travaliul se apropie, dar nu este încă stabilit
De multe ori, mai multe evenimente preced sau însoțesc perioada preliminară. Prezența lor nu confirmă travaliul activ, dar indică faptul că organismul se pregătește:
- Scădere. Capul fetal coboară în orificiul pelvin. Mama observă că respirația devine mai ușoară, dar presiunea asupra vezicii urinare crește. În primele sarcini, decolorarea apare adesea cu 2 până la 4 săptămâni înainte de travaliu. În sarcinile ulterioare, este posibil să nu se întâmple până când începe travaliul.
- Sângeros spectacol. Dop de mucus care sigilează canalul cervical se disloca. Apare ca o scurgere gelatinoasa, limpede pana la roz sau maro, uneori striata de sange. Ștecherul poate fi pierdut cu zile înainte de travaliu sau în perioada preliminară. Trecerea numai a ștecherului nu înseamnă că a început travaliul.
- Ruperea membranelor. Sacul amniotic se rupe, provocând un țâșnire sau un picurare constant de lichid. Aceasta este apa care se sparge. Apare înainte de debutul contracțiilor în aproximativ 8 până la 10% din sarcinile la termen. Când se întâmplă, majoritatea ghidurilor recomandă livrarea în 24 de ore pentru a reduce riscul de infecție. Dacă lichidul este verde sau maro, poate indica meconiu, iar furnizorul trebuie anunțat imediat.
- Coacerea colului uterin. Cervixul se înmoaie de la o structură fermă ca vârful nasului la una moale ca buzele. Se deplasează dintr-o poziție posterioară îndreptată în spate la o poziție anterioară îndreptată înainte. Se scurtează de la 3 la 4 centimetri în lungime până la o hârtie subțire. Stergerea este exprimată ca procent. Un col uterin care este șters în proporție de 50% și-a pierdut jumătate din lungime.
"Diagnosticul travaliului este retrospectiv. Știi că a fost travaliu când colul uterin se modifică. Până atunci, tu interpretezi semnele. Și cel mai important semn nu este contracția. Este ceea ce face contracția colului uterin." - Dr. Emanuel Friedman, obstetrician care a descris prima dată curba travaliului în 1954
Criterii practice: când să stai acasă și când să mergi
Majoritatea ghidurilor folosesc o combinație de frecvență, durată și tipar de contracție pentru a indica când să mergi la spital sau la centrul de naștere. Regula 5-1-1, învățată pe scară largă, spune că o femeie ar trebui să meargă atunci când contracțiile sunt la 5 minute, să dureze 1 minut fiecare și să urmeze acest model timp de 1 oră. Pentru mamele pentru prima dată, unii furnizori folosesc regula 4-1-1 sau chiar 3-1-1, deoarece femeile nulipare au tendința de a progresa mai lent, iar sosirea prea devreme crește probabilitatea intervențiilor.
Există circumstanțe care anulează orice tip de contracție și necesită o evaluare imediată:
- Membrane rupte cu orice semn de infecție — febră, lichid urât mirositor, tahicardie maternă.
- Sângerare vaginală abundentă — mai mult decât un spectacol sângeros, sugerând o posibilă desprindere a placentei sau placenta previa.
- Mișcarea fetală absentă — orice scădere semnificativă a modelului obișnuit necesită evaluare, indiferent de starea contracției.
- Durere abdominală severă, constantă — durerea travaliului apare în valuri. Durerea constantă poate indica desprindere sau ruptură uterină.
- Gestiunea prematură — orice contracție regulată înainte de 37 de săptămâni justifică o evaluare pentru a exclude travaliul prematur.
Pentru sarcinile cu risc scăzut la termen, perioada preliminară este gestionată acasă. Odihna, hidratarea, distragerea atenției și activitatea ușoară ajută toate. Băile sau dușurile calde pot reduce disconfortul contracțiilor neregulate. Scopul este conservarea energiei pentru munca activă, care necesită rezerve fizice și psihologice semnificative. Sosirea la spital epuizată după două nopți nedormite de contracții preliminare crește probabilitatea de a solicita analgezie epidurală precoce și de a necesita creșterea cu oxitocină pentru progres lent.
Faza latentă ca diagnostic
Atunci când o femeie se prezintă la o maternitate cu contracții, dar se constată că are o dilatare mai mică de 4 până la 6 centimetri, ea se află, prin definiție, în faza de latentă. Managementul variază. Unele unități admit toate femeile în faza latentă. Alții, în urma dovezilor că admiterea în faza latentă crește ratele de intervenție, oferă evaluare și apoi încurajează întoarcerea acasă dacă starea maternă și fetală este liniștitoare.
O analiză sistematică din 2013 din Baza de date Cochrane a constatat că femeile admise în faza latentă au avut rate mai mari de utilizare epidurală, de creștere a oxitocinei și de naștere prin cezariană, comparativ cu femeile admise în travaliu activ. Mecanismul este probabil multifactorial: internarea precoce creează o presiune de timp asupra furnizorilor, crește percepția că travaliul este prelungit și expune femeile la o cascadă de intervenții care încep cu amniotomie sau oxitocină și se termină cu nașterea operativă.
Aceasta nu înseamnă că admiterea în faza latentă este întotdeauna greșită. Femeile cu faze latente prelungite – care durează mai mult de 20 de ore la femeile nulipare sau 14 ore la femeile multipare – au rate mai mari de complicații ulterioare și necesită o monitorizare mai atentă. Distincția este între o fază latentă lungă din punct de vedere fiziologic și una care este prelungită din cauza unei probleme de bază, cum ar fi malpoziția fetală sau disproporția cefalopelviană.
Ce spun dovezile despre prezicerea debutului travaliului
Niciun test nu prezice în mod fiabil când va începe travaliul activ. Examenul cervical oferă câteva informații: un col uterin care este moale, anterior, dilatat cu 2 până la 3 centimetri și șters în proporție de 80% la termen este probabil să intre în travaliu activ în câteva zile. Un col uterin care este ferm, închis și posterior poate rămâne neschimbat timp de o săptămână sau mai mult. Dar sensibilitatea și specificitatea sunt slabe. Variația individuală este largă.
Măsurarea cu ultrasunete a lungimii cervicale poate identifica femeile cu risc de naștere prematură, dar utilitatea sa la termen este limitată. Testarea fibronectinei fetale, care detectează o proteină care ajută sacul amniotic să adere la peretele uterin, este folosită pentru a prezice nașterea prematură în 7 până la 14 zile la femeile simptomatice, dar nu este indicată pentru sarcinile la termen.
Debutul travaliului la termen rămâne un eveniment fiziologic al cărui declanșator este incomplet înțeles. Teoria principală implică o schimbare în echilibrul semnalizării progesteronului și estrogenului, exprimării crescute a receptorilor de oxitocină în miometru și activarea căilor inflamatorii în colul uterin și membranele fetale. Factorii fetali, inclusiv maturizarea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale fetale și producerea proteinei A surfactantului de către plămânul fetal, contribuie de asemenea. Travaliul începe atunci când semnalele de la făt, placenta și mamă converg pentru a activa uterul.
Perioada preliminară este expresia clinică a acelei convergențe. Nu este fals. Este pragul. Și să înveți să citești semnalele – neregulat versus regulat, încordare versus crampe, col uterin neschimbat versus schimbarea colului uterin – este cea mai practică abilitate pe care o persoană gravidă o poate dobândi pe măsură ce se apropie data scadenței.