Mișcarea fetală este prima comunicare directă între copilul nenăscut și lumea exterioară. Înainte ca un singur cuvânt să fie rostit, înainte ca ochii să se deschidă, fătul se mișcă - și acele mișcări urmează un scenariu scris în sistemul nervos în curs de dezvoltare. Numărarea și interpretarea acestor mișcări nu este o practică populară. Este un instrument clinic cu zeci de ani de cercetare în spate, folosit pentru a evalua bunăstarea fetală în al treilea trimestru.
Când începe mișcarea: primul trimestru
Embrionul începe să se miște cu mult înainte ca mama să-l simtă. La 7 până la 8 săptămâni de gestație apar primele mișcări spontane. Acestea nu sunt lovituri. Sunt mișcări lente, zvârcolitoare ale trunchiului și gâtului numite mișcări generale. Membrele sunt prezente, dar mișcările nu sunt încă izolate de brațe sau picioare. În acest stadiu, embrionul are o lungime de 16 până la 22 de milimetri.
La 9 până la 10 săptămâni, modelul se schimbă. Mișcările generale devin mai complexe. Fătul flectează și extinde coloana vertebrală, rotește capul și mișcă toate cele patru membre. Apar răspunsuri de tresărire: un zgomot puternic sau o presiune bruscă asupra abdomenului matern poate declanșa o extindere rapidă a membrelor. Sughitul începe în jurul săptămânii 9 – contracții repetitive, ritmice ale diafragmei, care vor continua intermitent pe tot parcursul sarcinii și chiar și după naștere.
Până la 12 până la 14 săptămâni, mișcările izolate ale membrelor sunt vizibile la ultrasunete. Fătul aduce mâinile la față, deschide și închide maxilarul și înghite lichidul amniotic. Încep mișcările de respirație - contracții superficiale, neregulate ale diafragmei și ale peretelui toracic care deplasează lichidul în și în afara plămânilor. Aceste mișcări de respirație cresc în frecvență și devin mai organizate pe măsură ce sarcina avansează. Ele nu servesc niciunui scop respirator în uter, ci condiționează mușchii respiratori pentru viață în exterior.
Nimic din toate acestea nu se simte de către mamă la 12 săptămâni. Fătul este prea mic, volumul lichidului amniotic este prea mare în raport cu dimensiunea fătului, iar peretele uterin este prea gros pentru ca mișcările să se transmită la suprafața abdominală.
Accelere: când mișcările devin simțite
Accelerarea este termenul pentru prima percepție a mișcării fetale. Pentru mamele pentru prima dată, apare de obicei între 18 și 20 de săptămâni de gestație. Pentru femeile care au fost însărcinate înainte, poate apărea încă de la 16 săptămâni. Diferența este parțial anatomică - un uter care s-a întins deja detectează mișcarea mai ușor - și parțial învățată: mamele cu experiență recunosc senzația mai repede.
Primele mișcări sunt adesea descrise ca fluturi, bule sau senzația de înot de pește mic. Sunt suficient de subtile pentru a fi confundate cu gaze intestinale. Pe măsură ce fătul crește, senzațiile devin inconfundabile: lovituri discrete, rostogoliri și lovituri. Variabilitatea timpului depinde de mai mulți factori:
- Poziția placentară. O placentă anterioară – una atașată de peretele frontal al uterului – amortizează mișcările fetale. Femeile cu placenta anterioară simt adesea mișcarea mai târziu și mai puțin distinct decât cele cu placente posterioare.
- Obișnuința corpului matern. Indicele de masă corporală mai mare poate întârzia percepția mișcării, deși efectul este modest.
- Poziția fetală. Un făt cu fața spre coloana vertebrală a mamei direcționează loviturile spre interior, mai degrabă către organe decât spre peretele abdominal, făcându-le mai greu de simțit.
- Volumul lichidului amniotic. Polihidramnios – excesul de lichid – atenuează senzația de mișcare. Oligohidramnios – prea puțin lichid – face mișcările mai ascuțite, dar le poate restricționa.
Modele de mișcare pe parcursul zilei
Fetușii nu se mișcă continuu. Au cicluri somn-veghe care apar în jur de 20 până la 24 de săptămâni. Un ciclu complet de somn durează între 40 și 60 de minute, timp în care mișcarea este minimă. Perioadele de veghe durează între 20 și 40 de minute și prezintă mișcare activă. Pe măsură ce sarcina avansează, ciclurile devin mai organizate. Până în al treilea trimestru, fătul petrece aproximativ 30% din timp în somn activ, 55% în somn liniștit și 15% treaz.
Mișcarea fetală urmează un ritm circadian. Activitatea atinge vârful serii târziu și noaptea devreme - aproximativ între ora 21:00. și 1 a.m. Acest model poate fi determinat de cortizolul matern și melatonina care traversează placenta sau de ceasul circadian în curs de dezvoltare al fătului în nucleul suprachiasmatic. În timpul zilei, activitatea maternă leagănă fătul și poate favoriza somnul. Noaptea, când mama stă nemișcată, fătul devine adesea mai activ.
Glucoza din sângele matern influențează, de asemenea, mișcarea. O masă, în special una bogată în carbohidrați, crește glicemia maternă. Glucoza traversează placenta, iar activitatea fetală crește timp de 1 până la 2 ore după aceea. Aceasta este baza pentru sfatul obișnuit de a bea suc înainte de a număra loviturile — încurajează o perioadă de activitate fetală, facilitând numărarea.
„O reducere a mișcării fetale nu este un diagnostic. Este un semnal. Și, ca toate semnalele din medicină, necesită investigație, nu reasigurare”. — Dr. Alexander Heazell, profesor de obstetrică, Universitatea din Manchester
Numărarea loviturilor: metode și dovezi
Numărarea loviturilor este înregistrarea sistematică a mișcărilor fetale pentru a evalua starea de bine. Rațiunea este simplă: un făt în suferință reduce mișcarea pentru a conserva oxigenul. Această reducere precede adesea un eveniment catastrofal, cum ar fi nașterea mortii, cu 24 până la 48 de ore. Fereastra este îngustă. Numărarea urmărește să surprindă declinul suficient de devreme pentru a interveni.
Există două metode principale:
- Numărul Cardiff 10. Mama înregistrează timpul necesar pentru a simți 10 mișcări distincte. Ea începe să numere la aceeași oră în fiecare zi, de obicei seara, când fătul este activ în mod natural. Intervalul normal este sub 2 ore. Dacă 10 mișcări nu sunt simțite în 2 ore, ea contactează imediat furnizorul ei. Unele recomandări folosesc o limită de 12 ore. Cheia este consecvența — să numărați în același timp, în aceeași poziție și să acționați asupra unui rezultat care diferă de norma personală.
- Metoda Sadovsky. Mama numără mișcările timp de 30 de minute după mese, de trei ori pe zi. Patru sau mai multe mișcări în fiecare sesiune sunt considerate liniștitoare. Mai puțin de patru solicită o monitorizare suplimentară. Această metodă leagă numărarea de creșterile postprandiale ale glucozei, crescând probabilitatea perioadelor active.
Dovezile pentru numărarea formală a loviturilor sunt dezbătute. O analiză Cochrane din 2013 a găsit dovezi insuficiente pentru a recomanda numărarea universală a loviturilor pentru a reduce ratele de naștere morti. Un studiu controlat randomizat norvegian din 2018, pe peste 30.000 de femei, nu a găsit nicio diferență în ratele de naștere morti între femeile care au numărat loviturile și cele care nu le-au făcut, dar studiul a mai constatat că femeile care au prezentat mișcare redusă au primit intervenții mai devreme și mai puține au avut rezultate adverse. Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor și Colegiul Regal al Obstetricienilor și Ginecologilor recomandă ca femeile să fie educate cu privire la tiparele normale de mișcare a fătului și să fie instruite să raporteze orice scădere, indiferent dacă acestea contează în mod oficial.
Care este un număr normal de mișcări
Nu există un număr universal. Fătul mediu se mișcă de 30 până la 50 de ori pe oră în perioadele active, dar intervalul este larg. Unii fetuși sunt în mod constant mai activi decât alții. Unii au zile liniștite urmate de zile active. Modelul intra-individual contează mai mult decât comparația inter-individuală.
Ceea ce este anormal este o reducere susținută. Centrul de Excelență în Cercetare Stillbirth din Australia definește mișcarea fetală redusă ca „o percepție maternă a unei scăderi semnificative a modelului obișnuit al mișcării fetale”. Mama este referința. Dacă ea observă că fătul se mișcă mai puțin decât de obicei pe parcursul unei zile, acesta este un motiv pentru a solicita o evaluare, chiar dacă numără 10 mișcări în mai puțin de 2 ore.
Studiile care utilizează ultrasunete și observație în timp real oferă date obiective despre ceea ce constituie normal:
- Mișcările izolate ale membrelor apar de 20 până la 30 de ori pe oră în al treilea trimestru.
- Mișcările generale ale corpului — rotația trunchiului, întinderea — apar de 5 până la 10 ori pe oră.
- Mișcările de respirație apar în grupuri, de la 30 la 60 pe minut în perioadele active.
- Sughițul poate apărea de 1 până la 6 ori pe zi, cu o durată de 1 până la 10 minute în fiecare episod. Sughitul este un semn al unui nerv frenic intacte și al diafragmei funcționale.
Când mișcarea scade: cauze și răspuns
O scădere a mișcării fetale are un diagnostic diferențial. Cele mai frecvente cauze sunt benigne: fătul a intrat într-un ciclu prelungit de somn, sau mama a fost activă și nu a observat mișcări. Dar cauzele grave impun excluderea:
- Insuficiență placentară. Placenta nu reușește să furnizeze oxigen și substanțe nutritive adecvate. Fătul conservă energia prin reducerea mișcării. Acesta este mecanismul care leagă mișcarea redusă de nașterea mortii. Insuficiența placentară poate fi acută – dintr-o abrupție placentară – sau cronică, din cauza unor afecțiuni precum preeclampsia sau restricția de creștere intrauterină.
- Oligohidramnios. Lichidul amniotic scăzut limitează direct mișcarea fătului. Cauza poate fi ruperea membranelor, insuficiența placentară sau anomaliile renale fetale.
- Comprimarea cordonului ombilical. Un cordon nucal sau un nod adevărat poate reduce intermitent fluxul sanguin, provocând scăderi tranzitorii ale mișcării.
- Anemia fetală. În condiții precum infecția cu parvovirus B19 sau aloimunizarea, hemoglobina fetală scade și livrarea de oxigen scade.
- Medicamentele materne. Opioidele, benzodiazepinele și sulfatul de magneziu deprimă toate mișcarea fetală.
Evaluarea mișcării reduse include un test fără stres, care înregistrează frecvența cardiacă fetală și variabilitatea acesteia ca răspuns la mișcare și, adesea, o ecografie pentru a măsura volumul lichidului amniotic și creșterea fetală. Dacă acestea sunt liniștitoare, riscul de naștere mortii în săptămâna următoare este scăzut. Dacă nu sunt liniștitoare, poate fi indicată nașterea, în funcție de vârsta gestațională.
Sfârșitul celui de-al treilea trimestru: mișcarea se schimbă, dar nu ar trebui să se oprească
Caracterul mișcării se schimbă pe măsură ce sarcina se apropie de termen. La 36 până la 40 de săptămâni, fătul ocupă cea mai mare parte a cavităţii uterine. Volumul lichidului amniotic scade în raport cu dimensiunea fătului. Mișcările mari, de măturare, sunt înlocuite cu mișcări mai mici, mai limitate: împingeri ale unui cot sau picior pe peretele uterin, rularea umerilor, întindere. Sentimentul trece de la lovituri la zvâcniri. Frecvența mișcării percepute poate scădea ușor, dar valoarea totală a activității fetale, măsurată prin ultrasunete, nu scade. O scădere semnificativă a frecvenței nu este niciodată normală, chiar și la termen.
Munca în sine nu este o perioadă liniștită. Fetușii se mișcă în timpul contracțiilor, între ei și în timpul împingerii. Monitorizarea continuă a fătului în timpul travaliului urmărește indirect atât ritmul cardiac, cât și mișcarea. Un făt care se oprește complet în mișcare în timpul travaliului este un făt în suferință, iar această constatare este una dintre indicațiile pentru o naștere rapidă.
Mișcarea fetală este rezultatul unui sistem nervos funcțional. Mușchii primesc semnale de la măduva spinării, care primește input de la trunchiul cerebral și centrii superiori. Pentru ca un făt să se miște, are nevoie de o cale motorie intactă, joncțiuni neuromusculare funcționale, oxigenare adecvată și substrat metabolic suficient. Când oricare dintre acestea eșuează, mișcarea scade. Când mișcarea scade, nu este un simptom de observat. Este un simptom asupra căruia trebuie acționat. De fiecare dată.