Недели перед родами наполнены сигналами, которые можно истолковать правильно или неправильно. Схватки приходят и уходят. Ребенок падает. Шейка матки меняется. Для некоторых переход от беременности к активным родам происходит резко. Для других это длится дни неопределенности. Понимание предварительного периода — фазы, предшествующей начальным родам, — сокращает ненужные посещения больницы и помогает отличить безвредную подготовку от начала реального события.
Что на самом деле представляет собой предварительный период
Предварительный период, иногда называемый скрытой фазой или предродовой фазой, представляет собой время, в течение которого шейка матки сглаживается и рано раскрывается, прежде чем начинаются регулярные болезненные схватки. Это не ложный труд. Это настоящая физиологическая работа. Различие клиническое: в предварительном периоде сокращения могут быть нерегулярными, а расширение минимальным, но изменения происходят. При ложных родах схватки присутствуют, но вообще не вызывают изменений шейки матки.
Эта концепция была формализована в акушерской литературе в 1960-х годах. Термин «прелиминар» происходит от латинского «prae Limen» — перед порогом. Шейка матки еще не перешагнула порог активных родов, определяемый как регулярные схватки с раскрытием от 4 до 6 сантиметров в зависимости от рекомендаций. Но тело приближается к этому. Миометрий, гладкая мышца матки, начинает координировать свою электрическую активность. Шейка матки, цилиндр из коллагена и гладких мышц, смягчается и укорачивается.
Продолжительность сильно варьируется. У женщин, родивших впервые, латентная фаза может длиться в среднем от 12 до 24 часов, при этом в норме она варьируется от нескольких часов до нескольких дней. У женщин, рожавших ранее, этот период обычно короче — от 6 до 12 часов. В некоторых случаях, особенно когда головка плода плохо прилегает к шейке матки или мышцы матки чрезмерно растянуты, предварительный период может растянуться на несколько дней с нерегулярными схватками, которые достаточно болезненны, чтобы нарушить сон, но не устанавливают закономерности.
Схватки Брэкстона-Хикса: репетиция
Схватки Брэкстона-Хикса названы в честь Джона Брэкстона-Хикса, английского акушера, описавшего их в 1872 году. Он был первым, кто заметил, что матка периодически сокращается на протяжении всей беременности, а не только во время родов. Эти схватки присутствуют уже с 6 недель беременности, хотя они не ощущаются до второго или третьего триместра. Они представляют собой эпизоды нескоординированной активности миометрия — разные участки матки сокращаются в разное время, вызывая ощущение сжатия без волнообразного нарастания родовых схваток.
Схватки Брэкстона-Хикса имеют определенные характеристики, отличающие их от родов:
- Нерегулярное время. Они не следуют предсказуемому интервалу. Одна схватка может длиться 30 секунд, следующая — 15. Промежуток между ними варьируется от 5 минут до часа.
- Нет прогресса. С течением часов или дней они не становятся длиннее, сильнее или ближе друг к другу.
- Изменяйте активность. Ходьба, смена положения, употребление воды или отдых часто уменьшают или останавливают схватки Брэкстона-Хикса.
- Местоположение ощущений. Обычно они ощущаются только в передней части живота, не иррадиируя в спину или вниз по бедрам.
- Изменений шейки матки нет. При осмотре шейка матки остается без изменений в раскрытии, сглаживании и положении.
Схватки Брэкстона-Хикса становятся более заметными в третьем триместре, особенно после 36 недель. Их могут спровоцировать жара, обезвоживание, полный мочевой пузырь и физическая активность. Они не служат никакой известной цели в изменении шейки матки, но могут играть роль в формировании мышц матки и поддержании кровотока через плаценту во время схваток.
Переход: когда Брэкстон-Хикс становится предварительной фазой
Граница между схватками Брэкстона-Хикса и предварительным периодом определяется одним фактором: изменением шейки матки. У женщины, у которой схватки каждые 7 минут, но шейка матки закрыта, тверда и расположена сзади, скорее всего, наблюдается активность Брэкстона-Хикса или очень ранняя латентная фаза активности. Женщина со схватками каждые 10 минут, у которой шейка матки раскрыта на 2 сантиметра и сглажена на 80%, находится в предварительном периоде.
Этот переход может быть незаметным. Схватки предварительного периода часто начинаются с такой же неравномерностью, как и схватки Брэкстона-Хикса, но постепенно становятся более скоординированными. Клетки миометрия начинают сокращаться синхронной волной, которая начинается от дна — верхней части матки — и распространяется вниз. Это доминирование дна является отличительной чертой эффективных родовых схваток. Брэкстону-Хиксу этого не хватает.
Боли прелиминарного периода различаются по качеству. Брэкстон-Хикс вызывает ощущение стеснения или давления. Предварительные схватки чаще описываются как спазмы, похожие на сильные менструальные боли. Они могут иррадиировать в поясницу и верхнюю часть бедер. Эта отраженная боль возникает из-за того, что сенсорные нервы из матки и шейки матки входят в спинной мозг на уровнях T10-L1 и S2-S4, перекрываясь с нервами спины и тазовых структур.
Признаки приближения родов, но еще не начавшиеся
Несколько событий часто предшествуют или сопровождают предварительный период. Их наличие не подтверждает активную родовую деятельность, но свидетельствует о том, что организм готовится:
- Осветление. Головка плода опускается во вход в таз. Мать замечает, что дыхание становится легче, но увеличивается давление на мочевой пузырь. При первой беременности осветление часто происходит за 2–4 недели до родов. При последующих беременностях этого может не произойти до начала родов.
- Кровавое зрелище. Слизистая пробка, закрывающая цервикальный канал, отрывается. Выглядит как студенистые выделения от прозрачного до розового или коричневого цвета, иногда с прожилками крови. Пробка может быть потеряна за несколько дней до родов или в предварительный период. Само по себе выход пробки не означает, что роды начались.
- Разрыв околоплодных вод. Амниотический мешок разрывается, вызывая излияние или устойчивую струйку жидкости. Это прорыв воды. Это происходит до начала схваток примерно в 8–10% случаев доношенной беременности. Когда это происходит, большинство руководств рекомендуют роды в течение 24 часов, чтобы снизить риск заражения. Если жидкость зеленого или коричневого цвета, это может указывать на меконий, о чем следует немедленно уведомить врача.
- Созревание шейки матки. Шейка матки меняется от твердой, как кончик носа, до мягкой, как губы. Он перемещается из заднего положения, направленного назад, в переднее положение, направленное вперед. Его длина уменьшается с 3 до 4 сантиметров до толщины бумаги. Стирание выражается в процентах. Шейка матки, стертая на 50 %, потеряла половину своей длины.
«Диагноз родов является ретроспективным. Вы знаете, что это были роды, когда шейка матки меняется. До тех пор вы интерпретируете признаки. И самый важный признак - это не схватка. Это то, что схватка делает с шейкой матки». — Доктор Эмануэль Фридман, акушер, впервые описавший кривую родов в 1954 году.
Практические критерии: когда оставаться дома, а когда идти
В большинстве рекомендаций используется сочетание частоты, продолжительности и характера схваток, чтобы определить, когда следует идти в больницу или родильный дом. Широко распространенное правило 5-1-1 гласит, что женщина должна приступать к схваткам, когда схватки происходят с интервалом в 5 минут, длятся каждая по 1 минуте и следуют этой схеме в течение 1 часа. Для женщин, впервые рожающих, некоторые поставщики медицинских услуг используют правило 4-1-1 или даже 3-1-1, поскольку у нерожавших женщин, как правило, прогресс развивается медленнее, а слишком раннее прибытие увеличивает вероятность вмешательства.
Есть обстоятельства, которые игнорируют любые схватки и требуют немедленной оценки:
- Разрыв околоплодных вод с любыми признаками инфекции — лихорадкой, зловонной жидкостью, тахикардией у матери.
- Сильное вагинальное кровотечение – это больше, чем просто кровавое зрелище, предполагающее возможную отслойку плаценты или предлежание плаценты.
- Отсутствие движений плода — любое значительное снижение в обычном режиме требует оценки независимо от состояния схваток.
- Сильная, постоянная боль в животе — родовые боли приходят волнообразно. Постоянная боль может указывать на отслойку или разрыв матки.
- Преждевременная беременность – любые регулярные схватки до 37 недель требуют обследования для исключения преждевременных родов.
При доношенной беременности низкого риска предварительный период проводится дома. Отдых, питье, отвлечение и легкая активность — все это помогает. Теплые ванны или душ могут уменьшить дискомфорт, связанный с нерегулярными схватками. Целью является сохранение энергии для активного труда, требующего значительных физических и психологических резервов. Прибытие в больницу в изнеможении после двух бессонных ночей предварительных схваток увеличивает вероятность раннего обращения за эпидуральной аналгезией и необходимости увеличения дозы окситоцина для медленного прогресса.
Латентная фаза как диагноз
Когда женщина поступает в родильное отделение со схватками, но обнаруживается, что расширение плода составляет менее 4–6 сантиметров, она по определению находится в латентной фазе. Управление варьируется. В некоторые отделения принимаются все женщины в латентной фазе. Другие, учитывая данные о том, что госпитализация в латентной фазе увеличивает частоту вмешательства, предлагают провести оценку, а затем поощряют возвращение домой, если состояние матери и плода обнадеживает.
Систематический обзор 2013 года, проведенный в Кокрейновской базе данных, показал, что женщины, госпитализированные в латентной фазе, имели более высокие показатели использования эпидуральной анестезии, увеличения окситоцина и кесарева сечения по сравнению с женщинами, госпитализированными в активных родах. Механизм, вероятно, многофакторный: ранняя госпитализация создает нехватку времени для медицинских работников, усиливает ощущение, что роды затягиваются, и подвергает женщин каскаду вмешательств, которые начинаются с амниотомии или окситоцина и заканчиваются оперативными родами.
Это не означает, что признание латентной фазы всегда неверно. Женщины с длительной латентной фазой — более 20 часов у нерожавших женщин или 14 часов у повторнородящих — имеют более высокий уровень последующих осложнений и требуют более тщательного наблюдения. Различают физиологически длительную латентную фазу и фазу, которая продлевается из-за основной проблемы, такой как неправильное положение плода или диспропорция таза.
Что говорят данные о прогнозировании начала родов
Ни один тест не может достоверно предсказать, когда начнутся активные роды. Осмотр шейки матки дает некоторую информацию: если шейка матки мягкая, расположена спереди, расширена на 2–3 сантиметра и сглажена на 80% к сроку беременности, скорее всего, в течение нескольких дней начнутся активные роды. Твердая, закрытая и задняя часть шейки матки может оставаться неизмененной в течение недели и более. Но чувствительность и специфичность низкие. Индивидуальные различия широки.
Ультразвуковое измерение длины шейки матки может выявить женщин с риском преждевременных родов, но его польза в доношенные сроки ограничена. Тестирование фетального фибронектина, которое выявляет белок, который помогает амниотическому мешку прикрепляться к стенке матки, используется для прогнозирования преждевременных родов в течение 7–14 дней у женщин с симптомами, но не показано при доношенной беременности.
Начало родов в срок остается физиологическим событием, триггер которого до конца не изучен. Ведущая теория предполагает сдвиг баланса передачи сигналов прогестерона и эстрогена, усиление экспрессии рецепторов окситоцина в миометрии и активацию воспалительных путей в шейке матки и плодных оболочках. Факторы плода, включая созревание гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода и выработку сурфактантного белка А легкими плода, также вносят свой вклад. Роды начинаются, когда сигналы от плода, плаценты и матери сходятся, чтобы активировать матку.
Предварительный период является клиническим выражением этой конвергенции. Это не ложь. Это порог. И научиться читать сигналы — нерегулярные или регулярные, напряжение или спазмы, неизмененная шейка матки или меняющаяся шейка матки — это единственный наиболее практичный навык, который беременная женщина может приобрести по мере приближения срока родов.