Движение плода — это первая прямая связь между будущим ребенком и внешним миром. Прежде чем будет произнесено хоть одно слово, прежде чем откроются глаза, плод начинает двигаться — и эти движения следуют сценарию, записанному в развивающейся нервной системе. Подсчет и интерпретация этих движений не является народной практикой. Это клинический инструмент, за которым стоят десятилетия исследований и который используется для оценки благополучия плода в третьем триместре.
Когда начинается движение: первый триместр
Эмбрион начинает двигаться задолго до того, как мать может это почувствовать. На 7 – 8 неделе беременности появляются первые самопроизвольные шевеления. Это не удары. Это медленные, извивающиеся движения туловища и шеи, называемые общими движениями. Конечности присутствуют, но движения еще не изолированы от рук или ног. На этой стадии длина эмбриона составляет от 16 до 22 миллиметров.
На сроке от 9 до 10 недель картина меняется. Общие движения усложняются. Плод сгибает и разгибает позвоночник, вращает голову и двигает всеми четырьмя конечностями. Появляются реакции испуга: внезапный громкий шум или давление на живот матери могут вызвать быстрое разгибание конечностей. Примерно на 9-й неделе начинается икота — повторяющиеся ритмичные сокращения диафрагмы, которые периодически продолжаются на протяжении всей беременности и даже после родов.
К 12–14 неделям на УЗИ видны отдельные движения конечностей. Плод подносит руки к лицу, открывает и смыкает челюсть, заглатывает околоплодные воды. Начинаются дыхательные движения — поверхностные, нерегулярные сокращения диафрагмы и грудной стенки, которые перемещают жидкость в легкие и из них. По мере развития беременности частота этих дыхательных движений увеличивается и становится более организованной. Внутриутробно они не служат дыхательной цели, но подготавливают дыхательные мышцы к жизни снаружи.
Ничего из этого на 12 неделе мать не ощущает. Плод слишком мал, объем околоплодных вод слишком велик по сравнению с размером плода, а стенка матки слишком толстая, чтобы движения могли передаваться на брюшную поверхность.
Ускорение: когда движения становятся ощутимыми
Ускорение — это термин, обозначающий первое ощущение движения плода. У матерей, впервые рожающих, это обычно происходит между 18 и 20 неделями беременности. У женщин, которые уже были беременны, это может произойти уже на 16 неделе. Разница частично анатомическая: уже растянувшаяся матка легче обнаруживает движение, а частично приобретенная: опытные матери быстрее распознают это ощущение.
Самые ранние движения часто описываются как трепетание, пузыри или ощущение плавания маленькой рыбки. Они достаточно тонкие, чтобы их можно было принять за кишечный газ. По мере роста плода ощущения становятся безошибочными: дискретные толчки, перекаты и уколы. Вариативность сроков зависит от нескольких факторов:
- Положение плаценты. Передняя плацента, прикрепленная к передней стенке матки, смягчает движения плода. Женщины с передней плацентой часто чувствуют движение позже и менее отчетливо, чем женщины с задней плацентой.
- Основы телосложения матери. Более высокий индекс массы тела может задерживать восприятие движения, хотя эффект скромный.
- Положение плода. Плод, обращенный к позвоночнику матери, направляет толчки внутрь, к органам, а не к брюшной стенке, из-за чего их труднее почувствовать.
- Объем околоплодных вод. Многоводие — избыток жидкости — притупляет ощущение движения. Маловодие — слишком мало жидкости — делает движения более резкими, но может их ограничивать.
Схемы передвижения в течение дня
Плоды не двигаются непрерывно. У них есть циклы сна и бодрствования, которые возникают примерно через 20–24 недели. Полный цикл сна длится от 40 до 60 минут, в течение которых движение минимально. Периоды бодрствования длятся от 20 до 40 минут и характеризуются активным движением. По мере продвижения беременности циклы становятся более организованными. К третьему триместру плод около 30 % времени проводит в активном сне, 55 % — в спокойном сне и 15 % — в бодрствовании.
Движение плода подчиняется циркадному ритму. Пик активности приходится на поздний вечер и раннюю ночь — примерно между 21:00. и 1 час ночи. Эта закономерность может быть обусловлена проникновением материнского кортизола и мелатонина через плаценту или собственными развивающимися циркадными часами плода в супрахиазматическом ядре. В течение дня материнская деятельность раскачивает плод и может способствовать сну. Ночью, когда мать лежит неподвижно, плод часто становится более активным.
Глюкоза в крови матери также влияет на движение. Еда, особенно с высоким содержанием углеводов, повышает уровень глюкозы в крови матери. Глюкоза проникает через плаценту, и активность плода увеличивается в течение 1–2 часов после этого. На этом основан распространенный совет пить сок перед подсчетом ударов: он стимулирует период активности плода и облегчает подсчет.
«Снижение шевелений плода — это не диагноз. Это сигнал. И, как и все сигналы в медицине, оно требует расследования, а не успокоения». — Доктор Александр Хизелл, профессор акушерства, Манчестерский университет
Подсчет ударов: методы и доказательства
Подсчет толчков — это систематическая запись движений плода для оценки его самочувствия. Обоснование простое: плод, находящийся в бедственном положении, ограничивает движения, чтобы сохранить кислород. Это сокращение часто предшествует катастрофическому событию, такому как мертворождение, на 24–48 часов. Окно узкое. Подсчет направлен на то, чтобы вовремя заметить спад и вмешаться.
Существуют два основных метода:
- Кардифф считает 10. Мать записывает время, необходимое, чтобы почувствовать 10 различных движений. Она начинает считать в одно и то же время каждый день, обычно вечером, когда плод естественным образом активен. Нормальный диапазон составляет менее 2 часов. Если 10 движений не ощущаются в течение 2 часов, она немедленно обращается к своему врачу. В некоторых рекомендациях используется 12-часовой интервал. Ключевым моментом является последовательность: считать в одно и то же время, в одной и той же позиции и действовать на результат, отличающийся от личной нормы.
- Метод Садовского. Мать считает движения в течение 30 минут после еды трижды в день. Четыре или более движений за каждый сеанс считаются обнадеживающими. Менее четырех требует дальнейшего мониторинга. Этот метод связывает подсчет с повышением уровня глюкозы после еды, увеличивая вероятность активных периодов.
Доказательства формального подсчета ударов обсуждаются. Кокрейновский обзор 2013 года обнаружил недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать универсальный подсчет ударов для снижения уровня мертворождения. Норвежское рандомизированное контролируемое исследование 2018 года, в котором приняли участие более 30 000 женщин, не выявило различий в частоте мертворождения между женщинами, которые считали удары ногами, и теми, кто этого не делал, но исследование также показало, что женщины, у которых было ограничено движение, получали более раннее вмешательство, и у меньшего числа женщин наблюдались неблагоприятные исходы. Американский колледж акушеров-гинекологов и Королевский колледж акушеров-гинекологов рекомендуют информировать женщин о нормальных движениях плода и проинструктировать их сообщать о любом уменьшении, независимо от того, формально ли оно учитывается.
Какое количество движений считается нормой
Универсального числа не существует. В среднем плод шевелится от 30 до 50 раз в час во время активных периодов, но диапазон широк. Некоторые плоды последовательно более активны, чем другие. У некоторых бывают тихие дни, за которыми следуют активные дни. Внутрииндивидуальная модель имеет большее значение, чем межиндивидуальное сравнение.
Что является ненормальным, так это устойчивое снижение. Центр передовых исследований мертворождения в Австралии определяет снижение движений плода как «ощущение матери значительного уменьшения обычного характера движений плода». Мать является эталоном. Если она заметит, что в течение суток плод шевелится меньше обычного, это повод обратиться за обследованием, даже если она насчитывает 10 шевелений менее чем за 2 часа.
Исследования с использованием ультразвука и наблюдения в реальном времени предоставляют объективные данные о том, что считается нормой:
- Изолированные движения конечностей происходят от 20 до 30 раз в час в третьем триместре.
- Общие движения тела — вращение туловища, растягивание — происходят от 5 до 10 раз в час.
- Дыхательные движения происходят группами, от 30 до 60 в минуту в периоды активности.
- Икота может возникать от 1 до 6 раз в день, длительность каждого эпизода составляет от 1 до 10 минут. Икота — признак неповрежденного диафрагмального нерва и работоспособности диафрагмы.
Когда движение уменьшается: причины и меры реагирования
Уменьшение шевелений плода имеет дифференциальный диагноз. Наиболее распространенные причины доброкачественные: плод вошел в длительный цикл сна или мать вела активную жизнь и не замечала движений. Но серьезные причины требуют исключения:
- Плацентарная недостаточность. Плацента не может доставлять достаточное количество кислорода и питательных веществ. Плод сохраняет энергию, сокращая движения. Это механизм, который связывает снижение подвижности с мертворождением. Плацентарная недостаточность может быть острой (в результате отслойки плаценты) или хронической (в результате таких состояний, как преэклампсия или задержка внутриутробного развития).
- Олигогидрамнион. Низкий уровень околоплодных вод непосредственно ограничивает движения плода. Причиной может быть разрыв плодных оболочек, плацентарная недостаточность или аномалии почек плода.
- Сдавление пуповины. Затылочный канатик или настоящий узел могут периодически снижать кровоток, вызывая временное снижение подвижности.
- Фетальная анемия. При таких состояниях, как инфекция парвовирусом B19 или аллоиммунизация, фетальный гемоглобин падает и доставка кислорода снижается.
- Лекарства для матери. Опиоиды, бензодиазепины и сульфат магния подавляют движения плода.
Оценка снижения подвижности включает нестрессовый тест, который регистрирует частоту сердечных сокращений плода и ее вариабельность в ответ на движение, а также часто ультразвуковое исследование для измерения объема околоплодных вод и роста плода. Если это обнадеживает, риск мертворождения на следующей неделе невелик. Если они не обнадеживают, в зависимости от срока беременности могут быть показаны роды.
Конец третьего триместра: движения меняются, но не должны прекращаться
Характер движений меняется по мере приближения срока беременности. На сроке от 36 до 40 недель плод занимает большую часть полости матки. Объем околоплодных вод уменьшается по сравнению с размером плода. Крупные, размашистые движения сменяются более мелкими, более сдержанными: толчками локтя или стопы к стенке матки, покачиванием плеч, растягиванием. Ощущения меняются от пинков до извиваний. Частота воспринимаемых движений может немного снизиться, но общий объем активности плода, измеренный с помощью УЗИ, не снижается. Значительное снижение частоты никогда не является нормальным, даже в доношенном возрасте.
Работа сама по себе не является периодом затишья. Плоды двигаются во время схваток, между ними и во время потуг. Непрерывный мониторинг плода во время родов косвенно отслеживает как частоту сердечных сокращений, так и движения. Плод, который полностью перестает двигаться во время родов, является плодом, находящимся в дистрессе, и этот факт является одним из показаний к ускоренным родам.
Движение плода является результатом работы функциональной нервной системы. Мышцы получают сигналы от спинного мозга, который получает информацию от ствола мозга и высших центров. Чтобы плод мог двигаться, ему необходимы неповрежденные двигательные пути, функционирующие нервно-мышечные соединения, адекватная оксигенация и достаточный метаболический субстрат. Когда любой из них терпит неудачу, движение уменьшается. Когда движение уменьшается, это не является симптомом, на который стоит обратить внимание. Это симптом, на который нужно действовать. Каждый раз.