Doğumdan önceki haftalar, doğru veya yanlış okunabilecek sinyallerle doludur. Kasılmalar gelir ve gider. Bebek düşer. Rahim ağzı değişir. Bazıları için hamilelikten aktif doğuma geçiş ani olur. Diğerleri için ise belirsizlik dolu günler sürüyor. Hazırlık dönemini (yerleşmiş doğum eyleminden önceki aşama) anlamak, gereksiz hastane ziyaretlerini azaltır ve zararsız hazırlıkları gerçek olayın başlangıcından ayırmaya yardımcı olur.
Ön hazırlık dönemi gerçekte nedir
Bazen gizli aşama veya doğum öncesi olarak da adlandırılan hazırlık dönemi, düzenli, ağrılı kasılmalar başlamadan önce rahim ağzının silindiği ve erken genişlediği süredir. Sahte emek değildir. Bu gerçek bir fizyolojik çalışmadır. Ayrım kliniktir: Başlangıç döneminde kasılmalar düzensiz olabilir ve genişleme minimum düzeyde olabilir, ancak değişiklik meydana gelmektedir. Yalancı doğumda kasılmalar vardır ancak rahim ağzında hiçbir değişiklik meydana gelmez.
Kavram 1960'larda obstetrik literatürde resmileştirildi. "Preliminar" terimi, eşikten önceki Latince "prae limen" kelimesinden gelir. Serviks, kılavuza bağlı olarak 4 ila 6 santimetrelik genişleme ile düzenli kasılmalar olarak tanımlanan aktif doğum eşiğini henüz geçmemiştir. Ama vücut ona yaklaşıyor. Rahmin düz kası olan miyometriyum elektriksel aktivitesini koordine etmeye başlar. Kollajen ve düz kaslardan oluşan bir silindir olan rahim ağzı yumuşar ve kısalır.
Süre büyük ölçüde değişiklik gösterir. İlk kez anne olacaklar için gizli aşama ortalama 12 ila 24 saat sürebilir; normal aralık birkaç saatten birkaç güne kadardır. Daha önce doğum yapmış kadınlarda bu süre genellikle daha kısadır; 6 ila 12 saat. Bazı durumlarda, özellikle de fetüsün başı rahim ağzına iyi yerleşmediğinde veya rahim kası aşırı gerildiğinde, hazırlık dönemi, uykuyu bozacak kadar ağrılı ancak bir düzen oluşturmayan düzensiz kasılmalarla birkaç güne yayılabilir.
Braxton-Hicks kasılmaları: prova
Braxton-Hicks kasılmaları, adını 1872'de onları tanımlayan İngiliz kadın doğum uzmanı John Braxton Hicks'ten almıştır. Rahmin yalnızca doğum sırasında değil, hamilelik boyunca da aralıklı olarak kasıldığını ilk fark eden o olmuştur. Bu kasılmalar gebeliğin 6. haftasından itibaren mevcuttur, ancak ikinci veya üçüncü trimestere kadar hissedilmezler. Bunlar koordine olmayan miyometriyal aktivite bölümlerini temsil eder; uterusun farklı bölgeleri farklı zamanlarda kasılır ve doğum kasılmalarının dalga benzeri ilerlemesi olmadan bir kasılma hissi üretir.
Braxton-Hicks kasılmalarını doğum sancılarından ayıran belirli özellikler vardır:
- Düzensiz zamanlama. Tahmin edilebilir bir aralığı takip etmiyorlar. Bir kasılma 30 saniye sürebilir, sonraki 15 saniye. Aralarındaki süre 5 dakika ile bir saat arasında değişir.
- İlerleme yok. Saatler veya günler geçtikçe uzamazlar, güçlenmezler veya birbirlerine yakınlaşmazlar.
- Etkinliğe göre değişir. Yürümek, pozisyon değiştirmek, su içmek veya dinlenmek genellikle Braxton-Hicks kasılmalarını azaltır veya durdurur.
- Duyunun yeri. Genellikle yalnızca karnın ön kısmında hissedilirler, arkaya veya uylukların altına doğru yayılmazlar.
- Servikal değişiklik yok. Muayene sırasında rahim ağzının genişlemesi, silinmesi ve konumu değişmeden kalır.
Braxton-Hicks kasılmaları üçüncü trimesterde, özellikle de 36. haftadan sonra daha belirgin hale gelir. Isı, dehidrasyon, dolu mesane ve fiziksel aktivite bunları tetikleyebilir. Rahim ağzı değişikliği için bilinen bir amaca hizmet etmezler ancak rahim kasının düzenlenmesinde ve kasılmalar sırasında plasentadan kan akışının sürdürülmesinde rol oynayabilirler.
Geçiş: Braxton-Hicks'in ön aşama haline gelmesi
Braxton-Hicks kasılmaları ile başlangıç dönemi arasındaki sınır tek bir faktörle tanımlanır: servikal değişiklik. Her 7 dakikada bir kasılmalarla başvuran ancak rahim ağzı kapalı, sert ve posterior olan bir kadın muhtemelen Braxton-Hicks veya çok erken latent faz aktivitesi yaşıyor demektir. Her 10 dakikada bir kasılmaları olan, rahim ağzı 2 santimetre genişlemiş ve %80 silinmiş bir kadın, hazırlık dönemindedir.
Bu geçiş incelikli olabilir. Başlangıç dönemindeki kasılmalar genellikle Braxton-Hicks'tekiyle aynı düzensizlikle başlar ancak giderek daha koordineli hale gelir. Miyometriyal hücreler, uterusun üst kısmı olan fundustan başlayıp aşağı doğru uzanan senkronize bir dalga halinde kasılmaya başlar. Bu fundal hakimiyet, etkili doğum kasılmalarının ayırt edici özelliğidir. Braxton-Hicks'te bu eksiklik var.
Ön dönemin ağrısının niteliği farklılık gösterir. Braxton-Hicks gerginlik veya baskı hissi yaratır. Ön kasılmalar daha çok güçlü adet kramplarına benzer şekilde kramp olarak tanımlanır. Sırtın alt kısmına ve uylukların üst kısmına yayılabilirler. Bu yansıyan ağrı, rahim ve rahim ağzından gelen duyu sinirlerinin, sırt ve pelvik yapılardan gelen sinirlerle örtüşerek T10 ila L1 ve S2 ila S4 düzeylerinde omuriliğe girmesi nedeniyle oluşur.
Doğumun yaklaştığını ancak henüz oluşmadığını gösteren işaretler
Çoğunlukla ön dönemden önce veya ona eşlik eden birçok etkinlik vardır. Varlıkları aktif doğumu doğrulamaz ancak vücudun aşağıdakilere hazırlandığını gösterir:
- Aydınlanma. Fetal baş pelvik girişe doğru iner. Anne nefes almanın kolaylaştığını ancak mesane üzerindeki baskının arttığını fark eder. İlk gebeliklerde hafifleme genellikle doğumdan 2 ila 4 hafta önce meydana gelir. Sonraki gebeliklerde doğum başlayana kadar bu gerçekleşmeyebilir.
- Kanlı gösteri. Rahim ağzı kanalını kapatan mukus tıkacı yerinden çıkar. Berrak ila pembe veya kahverengi, bazen kanla çizgili, jelatinimsi bir akıntı gibi görünür. Fiş, doğumdan günler önce veya hazırlık döneminde kaybolabilir. Tıpanın geçmesi tek başına doğumun başladığı anlamına gelmez.
- Zararların yırtılması. Amniyotik kese kırılır ve sıvının fışkırmasına veya sürekli damlamasına neden olur. Bu suyun kırılması. Term gebeliklerin yaklaşık %8 ila 10'unda kasılmaların başlangıcından önce ortaya çıkar. Böyle bir durum meydana geldiğinde, çoğu kılavuz enfeksiyon riskini azaltmak için 24 saat içinde doğumun yapılmasını önerir. Sıvının yeşil veya kahverengi olması mekonyum belirtisi olabilir ve tedarikçiye derhal bilgi verilmelidir.
- Servikal olgunlaşma. Rahim ağzı, burun ucu gibi sert bir yapıdan dudak gibi yumuşak bir yapıya doğru yumuşar. Geriyi gösteren arka pozisyondan ileriyi gösteren ön pozisyona doğru hareket eder. Uzunluğu 3 ila 4 santimetreden kağıt inceliğine kadar kısalır. Silinme yüzde olarak ifade edilir. %50'si silinmiş bir rahim ağzı uzunluğunun yarısını kaybetmiştir.
"Doğumun tanısı geriye dönüktür. Rahim ağzı değiştiğinde bunun doğum sancısı olduğunu bilirsiniz. O zamana kadar işaretleri yorumluyorsunuz. Ve en önemli işaret kasılma değildir. Bu, kasılmanın rahim ağzına yaptığı şeydir." — Dr. Emanuel Friedman, doğum eğrisini ilk kez 1954'te tanımlayan kadın doğum uzmanı
Pratik kriterler: ne zaman evde kalmalı ve ne zaman gitmeli
Çoğu kılavuz, hastaneye veya doğum merkezine ne zaman gidileceğini tavsiye etmek için kasılma sıklığı, süresi ve düzeninin bir kombinasyonunu kullanır. Yaygın olarak öğretilen 5-1-1 kuralı, bir kadının, her biri 1 dakika süren, 5 dakikalık kasılmalar olduğunda gitmesi ve 1 saat boyunca bu düzeni takip etmesi gerektiğini belirtir. İlk kez anne olacaklar için bazı sağlayıcılar 4-1-1 ve hatta 3-1-1 kuralını kullanıyor çünkü doğum yapmamış kadınlar daha yavaş ilerleme eğiliminde oluyor ve çok erken gelmek müdahale olasılığını artırıyor.
Herhangi bir kasılma modelini geçersiz kılan ve acil değerlendirme gerektiren durumlar vardır:
- Ateş, kötü kokulu sıvı, annede taşikardi gibi herhangi bir enfeksiyon belirtisinin bulunduğu zarların yırtılması.
- Ağır vajinal kanama — kanlı bir gösteriden fazlası, olası plasental abruption veya plasenta previa'yı düşündürür.
- Fetal hareketin olmaması — olağan düzendeki herhangi bir belirgin azalma, kasılma durumuna bakılmaksızın değerlendirme gerektirir.
- Şiddetli, sürekli karın ağrısı — Doğum ağrısı dalgalar halinde gelir. Sürekli ağrı, uterusun ayrılmasına veya yırtılmasına işaret edebilir.
- Erken gebelik — 37 haftadan önce meydana gelen düzenli kasılmalar, erken doğum olasılığını dışlamak için değerlendirme yapılmasını gerektirir.
Doğum dönemindeki düşük riskli gebeliklerde ön dönem evde yönetilir. Dinlenme, sıvı alımı, dikkat dağıtma ve hafif aktivitenin tümü yardımcı olur. Sıcak banyo veya duş, düzensiz kasılmaların verdiği rahatsızlığı azaltabilir. Amaç, önemli fiziksel ve psikolojik rezervler gerektiren aktif emek için enerji tasarrufu sağlamaktır. İlk kasılmalarla dolu iki gece uykusuz kaldıktan sonra hastaneye yorgun bir şekilde gelmek, epidural analjeziyi erken isteme ve yavaş ilerleme için oksitosin takviyesi gerektirme olasılığını artırır.
Teşhis olarak gizli aşama
Bir kadın doğum ünitesine kasılmalarla başvurduğunda ancak genişlemenin 4 ila 6 santimetreden az olduğu tespit edildiğinde, kadın tanım gereği latent aşamadadır. Yönetim değişir. Bazı birimler latent dönemdeki tüm kadınları kabul etmektedir. Diğerleri, latent aşamada kabulün müdahale oranlarını artırdığına dair kanıtların ardından, değerlendirme öneriyor ve ardından anne ve fetüsün durumu güven vericiyse eve dönmeyi teşvik ediyor.
Cochrane Veri Tabanında 2013 yılında yapılan sistematik bir inceleme, latent aşamada kabul edilen kadınların aktif doğuma kabul edilen kadınlara kıyasla epidural kullanım, oksitosin takviyesi ve sezaryen doğum oranlarının daha yüksek olduğunu ortaya çıkardı. Mekanizma muhtemelen çok faktörlüdür: Erken başvuru, hizmet sağlayıcılar üzerinde zaman baskısı yaratır, doğumun uzadığı algısını artırır ve kadınları amniyotomi veya oksitosinle başlayıp ameliyatla doğumla biten bir dizi müdahaleye maruz bırakır.
Bu, gizli aşamaya kabulün her zaman yanlış olduğu anlamına gelmez. Nullipar kadınlarda 20 saatten fazla veya multipar kadınlarda 14 saatten fazla süren uzun latent fazları olan kadınlarda daha yüksek komplikasyon oranları görülür ve daha yakından takip edilmesi gerekir. Aradaki fark, fizyolojik olarak uzun bir latent evre ile fetal malpozisyon veya baş-pelvik orantısızlık gibi altta yatan bir sorun nedeniyle uzayan bir evre arasındadır.
Doğumun başlangıcını tahmin etme konusunda kanıtlar neler söylüyor?
Hiçbir test aktif doğumun ne zaman başlayacağını güvenilir bir şekilde tahmin edemez. Servikal muayene bazı bilgiler sağlar: Midesinde yumuşak, anterior, 2 ila 3 santimetre genişlemiş ve %80'i silinmiş bir serviksin birkaç gün içinde aktif doğuma girmesi muhtemeldir. Sert, kapalı ve posterior bir rahim ağzı bir hafta veya daha uzun süre değişmeden kalabilir. Ancak duyarlılığı ve özgüllüğü zayıftır. Bireysel çeşitlilik oldukça geniştir.
Rahim ağzı uzunluğunun ultrasonla ölçümü, erken doğum riski taşıyan kadınları tespit edebilir, ancak bunun term dönemdeki faydası sınırlıdır. Amniyotik kesenin rahim duvarına yapışmasına yardımcı olan bir proteini tespit eden fetal fibronektin testi, semptomatik kadınlarda 7 ila 14 gün içinde erken doğumu tahmin etmek için kullanılır, ancak term gebelikler için endike değildir.
Doğumun başlangıcı, tetikleyicisi tam olarak anlaşılamayan fizyolojik bir olay olmaya devam ediyor. Önde gelen teori, progesteron ve östrojen sinyalleme dengesinde bir değişikliği, miyometriyumda oksitosin reseptörlerinin ekspresyonunun artmasını ve serviks ve fetal membranlarda inflamatuar yolların aktivasyonunu içerir. Fetal hipotalamik-hipofiz-adrenal eksenin olgunlaşması ve fetal akciğer tarafından yüzey aktif madde protein A'nın üretimi dahil olmak üzere fetal faktörler de katkıda bulunur. Fetüs, plasenta ve anneden gelen sinyaller rahmi harekete geçirmek üzere birleştiğinde doğum başlar.
Ön dönem bu yakınlaşmanın klinik ifadesidir. Bu yanlış değil. Bu eşiktir. Ayrıca düzensiz veya düzenli, kasılma veya kramp, değişmeyen rahim ağzı veya değişen rahim ağzı gibi sinyalleri okumayı öğrenmek, hamile bir kişinin doğum tarihi yaklaşırken edinebileceği en pratik beceridir.