Тижні перед пологами наповнені сигналами, які можна прочитати правильно чи неправильно. Сутички приходять і йдуть. Дитина падає. Змінюється шийка матки. Для деяких перехід від вагітності до активної пологової діяльності відбувається різко. Для інших це розтягується на дні невизначеності. Розуміння попереднього періоду — фази, яка передує налагодженню пологів — зменшує непотрібні візити до лікарні та допомагає відрізнити нешкідливу підготовку від початку справжньої події.
Що таке попередній період насправді
Прелімінарний період, який іноді називають латентною фазою або передпологовою фазою, — це час, протягом якого шийка матки зазнає стирання та раннього розширення перед початком регулярних болючих скорочень. Це не помилкова праця. Це справжня фізіологічна робота. Відмінність клінічна: у прелімінарному періоді скорочення можуть бути нерегулярними, а розширення мінімальним, але зміни відбуваються. Під час несправжніх пологів сутички присутні, але не викликають жодних змін шийки матки.
Поняття було формалізовано в акушерській літературі в 1960-х роках. Термін «прелімінар» походить від латинського «prae limen» — перед порогом. Шийка матки ще не переступила поріг активних пологів, що визначається регулярними скороченнями з розширенням від 4 до 6 сантиметрів залежно від рекомендацій. Але тіло наближається до нього. Міометрій, гладка мускулатура матки, починає координувати свою електричну активність. Шийка матки, циліндр з колагену та гладких м’язів, пом’якшується та коротшає.
Тривалість надзвичайно різна. У тих, хто народжує вперше, латентна фаза може тривати в середньому від 12 до 24 годин із широким нормальним діапазоном від кількох годин до кількох днів. Для жінок, які вже народжували раніше, він, як правило, менший — від 6 до 12 годин. У деяких випадках, особливо коли голівка плоду погано прикладена до шийки матки або м’язи матки надмірно розтягнуті, прелімінарний період може розтягнутися на кілька днів із нерегулярними скороченнями, які є досить болючими, щоб порушити сон, але не встановлюють закономірності.
Сутички Брекстона-Хікса: репетиція
Сутички Брекстона-Хікса названі на честь Джона Брекстона Хікса, англійського акушера, який описав їх у 1872 році. Він першим помітив, що матка скорочується з перервами протягом усієї вагітності, а не лише під час пологів. Ці скорочення присутні вже з 6 тижнів вагітності, хоча вони не відчуваються до другого або третього триместру. Вони представляють епізоди нескоординованої активності міометрія — різні ділянки матки скорочуються в різний час, створюючи відчуття напруження без хвилеподібного прогресування пологових скорочень.
Сутички Брекстона-Хікса мають особливі характеристики, які відрізняють їх від пологів:
- Нерегулярний час. Вони не дотримуються передбачуваного інтервалу. Одне скорочення може тривати 30 секунд, наступне - 15. Перерва між ними коливається від 5 хвилин до години.
- Без прогресування. Протягом годин або днів вони не стають довшими, сильнішими або ближчими один до одного.
- Зміна активності. Ходьба, зміна позиції, пиття води або відпочинок часто зменшують або припиняють скорочення Брекстона-Хікса.
- Місце відчуття. Вони зазвичай відчуваються лише в передній частині живота, не поширюються на спину чи вниз по стегнах.
- Відсутність змін шийки матки. Під час огляду шийка матки залишається незмінною щодо розширення, стирання та положення.
Сутички Брекстона-Хікса стають більш помітними в третьому триместрі, особливо після 36 тижнів. Спека, зневоднення, повний сечовий міхур і фізична активність можуть викликати їх. Вони не мають відомого призначення для змін шийки матки, але вони можуть грати роль у кондиціонуванні м’язів матки та підтримці кровотоку через плаценту під час скорочень.
Перехід: коли Брекстон-Хікс стає попередньою фазою
Межа між скороченнями Брекстона-Хікса та прелімінарним періодом визначається одним фактором: зміною шийки матки. Жінка, яка має сутички кожні 7 хвилин, але чия шийка матки закрита, щільна та розташована ззаду, ймовірно, має синдром Брекстона-Хікса або дуже ранню латентну фазу активності. Жінка зі скороченнями кожні 10 хвилин, шийка матки розкрита на 2 сантиметри і стерта на 80%, знаходиться в прелімінарному періоді.
Цей перехід може бути непомітним. Скорочення прелімінарного періоду часто починаються з тієї ж нерегулярності, що й у Брекстона-Хікса, але поступово стають більш скоординованими. Клітини міометрія починають скорочуватися синхронізованою хвилею, яка починається від дна — верхівки матки — і рухається вниз. Це домінування дна є ознакою ефективних пологових скорочень. Бракстон-Хікс цього не має.
Біль прелімінарного періоду відрізняється за якістю. Брекстон-Хікс викликає відчуття скутості або тиску. Попередні сутички частіше описуються як спазми, схожі на сильні менструальні болі. Вони можуть іррадіювати в нижню частину спини і верхню частину стегон. Цей згаданий біль виникає через те, що чутливі нерви від матки та шийки матки входять у спинний мозок на рівнях T10–L1 і S2–S4, перекриваючись із нервами спини та тазових структур.
Ознаки того, що пологи наближаються, але ще не розпочалися
Кілька подій часто передують або супроводжують попередній період. Їх наявність не підтверджує активну пологову діяльність, але свідчить про те, що організм готується:
- Освітлення. Голівка плода опускається у вхідний отвір малого таза. Мати помічає, що дихати стає легше, але тиск на сечовий міхур збільшується. При першій вагітності освітлення часто відбувається за 2-4 тижні до пологів. Під час наступних вагітностей це може відбуватися тільки після початку пологів.
- Криваве шоу. Слизова пробка, яка закупорює цервікальний канал, відсувається. Виявляється у вигляді желеподібних виділень від прозорого до рожевого або коричневого кольору, іноді з прожилками крові. Пробка може відпадати за добу до пологів або в прелімінарний період. Відходження пробки саме по собі не означає, що пологи почалися.
- Розрив плодових оболонок. Плодовий міхур розривається, викликаючи фонтан або постійну цівку рідини. Це розрив води. Це відбувається до початку скорочень приблизно у 8-10% доношених вагітностей. Коли це трапляється, більшість інструкцій рекомендують доставку протягом 24 годин, щоб зменшити ризик інфікування. Якщо рідина зелена або коричнева, це може свідчити про наявність меконію, про що слід негайно повідомити лікаря.
- Дозрівання шийки матки. Шийка матки стає м’якою, як кінчик носа, до м’якої, як губи. Він рухається із заднього положення, спрямованого назад, у переднє положення, спрямоване вперед. Він скорочується від 3 до 4 сантиметрів у довжину до тонкого паперу. Стирання виражається у відсотках. Шийка матки, стерта на 50%, втратила половину своєї довжини.
«Діагноз пологів є ретроспективним. Ви знаєте, що це були пологи, коли змінюється шийка матки. До того часу ви інтерпретуєте ознаки. І найважливішою ознакою є не скорочення. Це те, що скорочення робить із шийкою матки». — Доктор Емануель Фрідман, акушер, який вперше описав криву пологів у 1954 році
Практичні критерії: коли залишатися вдома, а коли йти
Більшість інструкцій використовують комбінацію частоти, тривалості та характеру скорочень, щоб порадити, коли йти до лікарні чи пологового центру. Широко розповсюджене правило 5-1-1 стверджує, що жінка повинна йти, коли сутички тривають 5 хвилин, кожна триває 1 хвилину, і слідувати цій схемі протягом 1 години. Для тих, хто народжує вперше, деякі медичні працівники використовують правило 4-1-1 або навіть 3-1-1, оскільки жінки, які не народжували, як правило, прогресують повільніше, а надто раннє прибуття збільшує ймовірність втручання.
Існують обставини, які перекривають будь-який характер скорочень і вимагають негайної оцінки:
- Розрив оболонок із будь-якими ознаками інфекції — лихоманка, рідина з неприємним запахом, тахікардія у матері.
- Рясна вагінальна кровотеча — більше, ніж криваве шоу, що свідчить про можливе відшарування або передлежання плаценти.
- Відсутність рухів плода — будь-яке значне зниження звичайної картини потребує оцінки незалежно від стану скорочень.
- Сильний постійний біль у животі — пологовий біль виникає хвилеподібно. Постійний біль може свідчити про відшарування або розрив матки.
- Передчасна вагітність — будь-які регулярні скорочення до 37 тижнів вимагають обстеження, щоб виключити передчасні пологи.
Для вагітності з низьким ризиком у термін, попередній період ведеться вдома. Відпочинок, зволоження, відволікання та легка активність – усе це допомагає. Теплі ванни або душ можуть зменшити дискомфорт від нерегулярних скорочень. Мета – зберегти енергію для активної праці, яка вимагає значних фізичних і психологічних резервів. Прибуття до лікарні виснаженим після двох безсонних ночей попередніх скорочень збільшує ймовірність того, що ви звернетеся за епідуральною аналгезією на ранній стадії та потребуєте посилення окситоцину для повільного прогресування.
Латентна фаза як діагноз
Коли жінка надходить до пологового відділення зі скороченнями, але виявляється, що розширення менше ніж на 4–6 сантиметрів, за визначенням вона перебуває в латентній фазі. Управління різне. Деякі підрозділи приймають усіх жінок у латентній фазі. Інші, отримавши докази того, що госпіталізація в латентній фазі підвищує рівень втручання, пропонують оцінку та заохочують повернутися додому, якщо стан матері та плода є заспокійливим.
Систематичний огляд 2013 року в Кокранівській базі даних виявив, що жінки, які госпіталізовані в латентній фазі, мали більший рівень використання епідуральної анестетики, збільшення окситоцину та кесарів розтин порівняно з жінками, які госпіталізовані під час активних пологів. Механізм, імовірно, є багатофакторним: рання госпіталізація створює тимчасовий тиск на постачальників, збільшує сприйняття того, що пологи тривають, і наражає жінок на каскад втручань, які починаються з амніотомії або окситоцину та закінчуються оперативними пологами.
Це не означає, що прийом латентної фази завжди є неправильним. Жінки з тривалими латентними фазами — тривалістю понад 20 годин у ненароджуючих жінок або 14 годин у повторнородящих жінок — мають вищий рівень подальших ускладнень і потребують більш ретельного моніторингу. Розрізняють фізіологічно тривалу латентну фазу та ту, яка подовжується через основну проблему, таку як неправильне положення плода або головно-тазова диспропорція.
Що говорять дані про прогнозування початку пологів
Жоден тест не може надійно передбачити, коли почнуться активні пологи. Обстеження шийки матки дає певну інформацію: шийка матки, яка є м’якою, передньою, розкритою на 2-3 сантиметри та стертою на 80% на момент пологів, швидше за все, розпочне активні пологи протягом декількох днів. Тверда, закрита та задня шийка матки може залишатися незмінною протягом тижня або більше. Але чутливість і специфічність погані. Індивідуальні варіації широкі.
Ультразвукове вимірювання довжини шийки матки може виявити жінок із ризиком передчасних пологів, але його застосування на терміні обмежене. Тест на фібронектин плода, який виявляє білок, який допомагає плодовому міхуру прилипати до стінки матки, використовується для прогнозування передчасних пологів протягом 7–14 днів у жінок із симптомами, але він не показаний для доношеної вагітності.
Початок пологів у термін залишається фізіологічною подією, тригер якої не повністю зрозумілий. Провідна теорія передбачає зрушення балансу сигналів прогестерону та естрогену, посилення експресії рецепторів окситоцину в міометрії та активацію запальних шляхів у шийці матки та плодових оболонках. Фетальні фактори, включаючи дозрівання гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі плода та вироблення поверхнево-активного білка А легенями плода, також сприяють. Пологи починаються, коли сигнали від плоду, плаценти та матері сходяться, щоб активувати матку.
Прелімінарний період є клінічним проявом цієї конвергенції. Це не помилка. Це поріг. І навчитися розпізнавати сигнали — нерегулярні чи регулярні, напруження чи спазми, незмінену шийку матки чи зміну шийки матки — це найпрактичніша навичка, яку вагітна може набути з наближенням терміну пологів.