Рух плода — це перше пряме спілкування між ненародженою дитиною та зовнішнім світом. Перш ніж вимовити хоча б одне слово, перш ніж відкрити очі, плід ворушиться — і ці рухи слідують сценарію, записаному в нервову систему, що розвивається. Підрахунок і тлумачення цих рухів не є народною практикою. Це клінічний інструмент із десятиліттями досліджень, який використовується для оцінки добробуту плода в третьому триместрі.
Коли починаються рухи: перший триместр
Ембріон починає рухатися задовго до того, як мати це відчує. На 7-8 тижні вагітності з'являються перші спонтанні ворушіння. Це не стусани. Це повільні, звивисті рухи тулуба та шиї, які називаються загальними рухами. Кінцівки присутні, але рухи ще не ізольовані від рук або ніг. На цій стадії ембріон має довжину від 16 до 22 міліметрів.
На 9–10 тижні картина змінюється. Загальні рухи ускладнюються. Плід згинає і розгинає хребет, обертає головою, рухає всіма чотирма кінцівками. З’являються реакції здригання: раптовий гучний звук або тиск на живіт матері може викликати швидке розгинання кінцівок. Гикавка починається приблизно на 9-му тижні — повторювані, ритмічні скорочення діафрагми, які періодично триватимуть протягом усієї вагітності та навіть після пологів.
На 12-14 тижні окремі рухи кінцівок видно на УЗД. Плід підносить руки до обличчя, відкриває і закриває щелепу, заковтує навколоплідні води. Починаються дихальні рухи — неглибокі, нерегулярні скорочення діафрагми та грудної стінки, які переміщують рідину в легені та з них. Ці дихальні рухи частішають і стають більш організованими з настанням вагітності. У внутрішньоутробному періоді вони не служать для дихання, але формують дихальні м’язи для життя назовні.
Нічого цього не відчуває мати на 12-му тижні. Плід занадто малий, об’єм амніотичної рідини занадто великий відносно розміру плоду, а стінка матки занадто товста, щоб рухи передавалися на поверхню живота.
Прискорення: коли відчуваються рухи
Прискорення – це термін для першого сприйняття рухів плода. У тих, хто народжує вперше, це зазвичай відбувається між 18 і 20 тижнями вагітності. У жінок, які були вагітні раніше, це може статися вже на 16 тижні. Різниця частково анатомічна — матка, яка вже розтягнулася, легше виявляє рухи — і частково навчена: досвідчені матері швидше розпізнають це відчуття.
Найперші рухи часто описують як тріпотіння, бульбашки або відчуття пливучої рибки. Вони досить тонкі, щоб їх прийняти за кишкові гази. У міру того, як плід росте, відчуття стають безпомилковими: дискретні поштовхи, перекати та удари. Змінність часу залежить від кількох факторів:
- Положення плаценти. Передня плацента, прикріплена до передньої стінки матки, амортизує рухи плода. Жінки з передньорозташованими плацентами часто відчувають рух пізніше та менш виразно, ніж жінки з заднім розташуванням плацент.
- Габітус материнського тіла. Вищий індекс маси тіла може сповільнити сприйняття рухів, хоча ефект помірний.
- Положення плода. Плід, повернутий обличчям до хребта матері, спрямовує удари всередину, до органів, а не до черевної стінки, що ускладнює їх відчуття.
- Обсяг амніотичної рідини. Багатоводдя — надлишок рідини — пригнічує відчуття руху. Маловоддя — занадто мало рідини — робить рухи різкішими, але може їх обмежувати.
Схеми руху протягом дня
Плоди не рухаються постійно. У них є цикли сну і неспання, які виникають приблизно на 20-24 тижні. Повний цикл сну триває від 40 до 60 хвилин, протягом якого рух мінімальний. Періоди неспання тривають від 20 до 40 хвилин і характеризуються активним рухом. У міру розвитку вагітності цикли стають більш організованими. До третього триместру плід проводить близько 30% часу в активному сні, 55% у спокійному сні та 15% у стані неспання.
Рух плода відбувається за добовим ритмом. Пік активності припадає на пізній вечір і ранню ніч — приблизно між 21:00. і 1 годині ночі. Ця картина може бути зумовлена материнським кортизолом і мелатоніном, що перетинають плаценту, або власним циркадним годинником плода, який розвивається в супрахіазматичному ядрі. Протягом дня активність матері колихає плід і може сприяти сну. Вночі, коли мати лежить спокійно, плід часто активізується.
Глюкоза в крові матері також впливає на рух. Їжа, особливо з високим вмістом вуглеводів, підвищує рівень глюкози в крові матері. Глюкоза проникає через плаценту, і активність плода підвищується протягом 1-2 годин після цього. На цьому ґрунтується загальна порада пити сік перед тим, як рахувати удари — це стимулює період активності плода, полегшуючи підрахунок.
«Зменшення ворушінь плода — це не діагноз. Це сигнал. Як і всі сигнали в медицині, він вимагає дослідження, а не заспокоєння». — Доктор Олександр Гізелл, професор акушерства Манчестерського університету
Підрахунок ударів: методи та докази
Підрахунок ударів – це систематичний запис рухів плода для оцінки благополуччя. Обґрунтування є простим: плід у стражданні зменшує рухи, щоб зберегти кисень. Це зменшення часто передує катастрофічній події, такій як мертвонародження, на 24-48 годин. Вікно вузьке. Підрахунок спрямований на те, щоб виявити падіння досить рано, щоб втрутитися.
Існує два основні методи:
- Кардіфф рахує 10. Мати записує час, який потрібен, щоб відчути 10 різних рухів. Вона починає рахувати щодня в один і той же час, зазвичай увечері, коли плід природно активний. Нормальний діапазон становить менше 2 годин. Якщо протягом 2 годин не відчувається 10 рухів, вона негайно звертається до лікаря. У деяких інструкціях використовується 12-годинне обмеження. Головне — послідовність — підрахунок в один і той самий час, у тій же позиції та дія на результат, який відрізняється від особистої норми.
- Метод Садовського. Мати підраховує ворушіння протягом 30 хвилин після їжі тричі на день. Чотири або більше рухів у кожній сесії вважаються заспокійливими. Менше чотирьох спонукає до подальшого моніторингу. Цей метод пов’язує підрахунок із підвищенням рівня глюкози після прийому їжі, збільшуючи ймовірність активних періодів.
Докази офіційного підрахунку ударів обговорюються. У Кокранівському огляді 2013 року виявлено недостатньо доказів, щоб рекомендувати універсальний підрахунок ударів ногами для зниження рівня мертвонародження. Норвезьке рандомізоване контрольоване дослідження 2018 року за участю понад 30 000 жінок не виявило різниці в показниках мертвонароджуваності між жінками, які рахували удари ногами, і тими, хто не рахував, але дослідження також виявило, що жінки, які мали обмежені рухи, отримували втручання раніше, і менше мали несприятливі результати. Американський коледж акушерів і гінекологів і Королівський коледж акушерів і гінекологів рекомендують ознайомити жінок із нормальними моделями рухів плода та навчити повідомляти про будь-яке зниження, незалежно від того, чи воно формально вважається.
Яка нормальна кількість рухів
Універсального номера не існує. У середньому плід ворушиться від 30 до 50 разів на годину під час активних періодів, але діапазон досить широкий. Деякі плоди стабільно більш активні, ніж інші. У деяких наступають спокійні дні, а потім активні дні. Внутрііндивідуальний шаблон має більше значення, ніж міжіндивідуальне порівняння.
Ненормальним є тривале зниження. Дослідницький центр мертвонародження в Австралії визначає зменшення ворушінь плода як «сприйняття матір'ю значного зниження звичайної моделі рухів плода». Мати є орієнтиром. Якщо вона помічає, що плід ворушиться менше, ніж зазвичай, протягом дня, це є приводом для обстеження, навіть якщо вона нарахує 10 ворушінь менш ніж за 2 години.
Дослідження з використанням ультразвуку та спостереження в реальному часі дають об’єктивні дані про те, що є нормальним:
- Ізолйовані рухи кінцівок відбуваються від 20 до 30 разів на годину в третьому триместрі.
- Загальні рухи тіла — обертання тулуба, розтягнення — відбуваються від 5 до 10 разів на годину.
- Дихальні рухи відбуваються кластерами, від 30 до 60 за хвилину під час активних періодів.
- Гикавка може виникати від 1 до 6 разів на день, триваючи від 1 до 10 хвилин кожен епізод. Гикавка є ознакою неушкодженості діафрагмального нерва та функціональної діафрагми.
Коли рух зменшується: причини та відповідь
Зменшення ворушінь плода має диференційну діагностику. Найбільш поширені причини доброякісні: плід увійшов у тривалий цикл сну, або мати була активна і не помітила рухів. Але серйозні причини вимагають виключення:
- Плацентарна недостатність. Плацента не може забезпечити достатню кількість кисню та поживних речовин. Плід зберігає енергію, зменшуючи рухи. Це механізм, який пов’язує зниження рухливості з мертвонародженням. Плацентарна недостатність може бути гострою — через відшарування плаценти — або хронічною, через такі стани, як прееклампсія чи внутрішньоутробна затримка розвитку.
- Малоговоддя. Низький рівень амніотичної рідини безпосередньо обмежує рух плода. Причиною може бути розрив оболонок, плацентарна недостатність або аномалії нирок плода.
- Здавлення пуповини. Витковий канатик або справжній вузол можуть періодично зменшувати кровообіг, спричиняючи тимчасове зниження рухливості.
- Анемія плода. У таких станах, як інфекція парвовірусом B19 або алоімунізація, гемоглобін плода падає, а доставка кисню зменшується.
- Ліки для матері. Опіоїди, бензодіазепіни та сульфат магнію пригнічують рух плода.
Оцінка обмежених рухів включає нестресовий тест, який реєструє частоту серцевих скорочень плода та його варіабельність у відповідь на рух, і часто ультразвукове дослідження для вимірювання об’єму амніотичної рідини та росту плода. Якщо це заспокоює, ризик мертвонародження на наступному тижні низький. Якщо вони не заспокоюють, залежно від терміну вагітності можуть бути показані пологи.
Кінець третього триместру: рухи змінюються, але не повинні припинятися
З наближенням терміну вагітності характер рухів змінюється. На терміні від 36 до 40 тижнів плід займає більшу частину порожнини матки. Об’єм амніотичної рідини зменшується відносно розмірів плода. Великі розмашисті рухи змінюються меншими, більш стриманими рухами: поштовхами ліктя або стопи до стінки матки, перекочування лопаток, потягування. Почуття змінюється від ударів ногами до звивань. Частота сприйнятих рухів може трохи зменшитися, але загальна кількість активності плода, виміряна ультразвуком, не зменшується. Значне зниження частоти ніколи не є нормальним, навіть у термін.
Праця сама по собі не є спокійним періодом. Плоди рухаються під час сутичок, між ними, під час штовхання. Постійний моніторинг плода під час пологів опосередковано відстежує частоту серцевих скорочень і рухи. Плід, який повністю припиняє рухатися під час пологів, є дистрес-плідом, і це є одним із показань для прискореного розродження.
Рух плода є результатом роботи функціональної нервової системи. М’язи отримують сигнали від спинного мозку, який отримує сигнали від стовбура мозку та вищих центрів. Щоб плід міг рухатися, йому потрібен інтактний руховий шлях, функціонуючі нервово-м’язові з’єднання, достатня оксигенація та достатній метаболічний субстрат. Коли будь-який із них виходить з ладу, рух зменшується. Коли рух зменшується, це не симптом, який слід спостерігати. Це симптом, на який потрібно діяти. Щоразу.