У перші вісім тижнів вагітності УЗД дає відповіді на короткий перелік питань. Вагітність всередині матки? Є один ембріон або більше? Серце б'ється? Відповіді розгортаються у передбачуваній послідовності, що відповідає ембріональному розвитку майже година за годиною. Розуміння того, що має бути видно кожного тижня, допомагає інтерпретувати те, що сканування показує, а що воно ще не може показати.
Чому взагалі існує раннє УЗД
УЗД на ранніх термінах вагітності стало клінічно корисним у 1980-х роках із появою трансвагінальних датчиків. Вища частота та ближча близькість до тазових структур дозволили отримати роздільну здатність, якої абдомінальні зонди не могли досягти. Сьогодні трансвагінальне сканування є стандартом для вагітності до 10 тижнів. Він візуалізує структури розміром до 2 міліметрів.
Показання для сканування до 12 тижнів включають підтвердження внутрішньоутробного розташування, визначення терміну вагітності, дослідження кровотечі чи болю та оцінку життєздатності пацієнток із викиднем або позаматковою вагітністю в анамнезі. У допоміжній репродукції раннє ультразвукове дослідження є рутинним, оскільки відома точна дата пересадки ембріона, що дає змогу з точністю відстежувати розвиток.
Вагітний мішок: 5 тиждень
На 5 тижні — рахуючи від першого дня останньої менструації, тобто приблизно через 21 день після зачаття — стає видимим гестаційний мішок. Він виглядає як невелике, чорне, заповнене рідиною коло всередині потовщеного ендометрію. Середній діаметр мішечка на цій стадії становить від 2 до 4 міліметрів. Його наявність у більшості випадків підтверджує внутрішньоутробну вагітність і виключає позаматкову вагітність, хоча іноді псевдомішок може імітувати справжній.
Мішок утворюється з порожнини бластоцисти й оточений подвійним кільцем ехогенної тканини — decidua capsularis і decidua parietalis. Цей ознака подвійного децидуального мішка є надійним маркером внутрішньоутробної вагітності. Його відсутність викликає підозру на псевдоміхур, пов'язаний з позаматковою вагітністю.
На 5,5 тижні жовтковий мішок повинен з’явитися всередині гестаційного мішка. Він виглядає як маленьке біле коло, як правило, діаметром від 3 до 6 міліметрів. Жовтковий мішок забезпечує ембріон поживними речовинами до розвитку плаценти та є першим місцем утворення клітин крові. Його наявність підтверджує, що вагітність розвивається. Якщо гестаційний мішок досягає середнього діаметра 20 міліметрів без видимого жовткового мішка, вагітність, ймовірно, нежиттєздатна. Якщо мішок перевищує 25 міліметрів без ембріона, ставиться діагноз анембріональна вагітність.
«Раннє УЗД — це не заспокоєння. Це збір анатомічних доказів. Кожного тижня ставлять конкретне запитання. Відповідь видно чи ні». — Доктор Беріл Бенасерраф, радіолог-діагностик, Гарвардська медична школа
З'являється ембріон: 6 тиждень
На 6 тижні ембріон стає видимим. Він розташований на одному полюсі жовткового мішка, розміром від 2 до 4 міліметрів у довжину тім’я та горба. Ембріон на цій стадії має пряму або злегка зігнуту лінію — без кінцівок, без обличчя, без видимих органів. Але в його центрі на екрані з’являється мерехтіння.
Серцева діяльність починається між 5,5 і 6,5 тижнями. Серце на даному етапі є простою трубкою, яка ще не складається з чотирьох камер. Він б'ється, тому що клітини кардіостимулятора в примітивному передсерді генерують спонтанні електричні імпульси. Частота зазвичай становить від 90 до 110 ударів на хвилину через 6 тижнів. ЧСС нижче 90 на цьому етапі підвищує ризик викидня. Показник вище 100 заспокоює.
Трансвагінальне УЗД виявляє серцеву діяльність, коли ембріон досягає 2-4 міліметрів у довжину. Якщо ембріон розміром 5 міліметрів не має видимого серцебиття, інструкції Товариства радіологів з ультразвуку рекомендують повторне сканування за один тиждень до діагностики загибелі ембріона. Якщо ембріон має розміри 7 міліметрів або більше без серцевої діяльності, діагноз викидня є остаточним.
Швидке зростання: тиждень 7
На 7-му тижні ембріон подвоюється в розмірі порівняно з 6-м тижнем. Довжина тім’я сягає 9–14 міліметрів. Частота серцевих скорочень прискорюється до 120-160 ударів на хвилину. Серцева трубка закручена — критичний крок, який створює асиметрію, необхідну для подальшого розвитку чотирьох камер.
З'являються нові структури. Амніотична порожнина відокремлюється від порожнини хоріона, перетворюючись на заповнений рідиною простір, який оточуватиме плід до кінця вагітності. Перед цим відділенням ембріон плаває в невеликому просторі; після цього він вільно рухається в амніоні. Rhombencephalon — ембріональний задній мозок — стає видимим у вигляді кістозного простору на потилиці. Це четвертий шлуночок мозку, що розвивається. Його поява є нормальним на 7-8 тижні, і його не слід сприймати як кістозну аномалію.
Починає формуватися пуповина. Дві пупкові артерії і одна вена з'єднують ембріон з плацентою, що розвивається. Допплерівське дослідження артерії пуповини на цій стадії не проводиться, оскільки кровообіг ембріона надто крихкий, і слід уникати непотрібного енергетичного впливу.
Формування: тиждень 8
На 8 тижні ембріон має розміри від 16 до 22 міліметрів — приблизно як малина. Термін «ембріон» все ще застосовується; «плід» починається з 10 тижня. Але вигляд на УЗД кардинально змінився за сім днів.
Зачатки кінцівок, які були ледь помітні на 7 тижні, тепер подовжуються. Бруньки верхніх кінцівок мають форму весла, яка стане рукою. Зачатки нижніх кінцівок трохи відстають у розвитку. Голова непропорційно велика, займає майже половину загальної довжини. Починає формуватися обличчя: плакоди кришталика, які стануть очима, з’являються у вигляді маленьких темних цяток. Видно верхньощелепні та нижньощелепні відростки, які зливаються у верхню та нижню щелепи.
Кижа середньої кишки впадає в основу пуповини. Це фізіологічна кишкова грижа, нормальна подія на 8-10 тижні. Черевна порожнина росте надто повільно, щоб вмістити кишку, яка швидко подовжується, тому кишка тимчасово розвивається поза тілом. Він повертається та обертається в своє остаточне положення до 12-го тижня. Бачення грижі на 8-му тижні є нормальним. Поява через 12 тижнів може свідчити про омфалоцеле.
На цьому етапі частота серцевих скорочень досягає максимуму, часто досягаючи 170–180 ударів на хвилину. Серцева діяльність повинна бути добре помітна на трансабдомінальному УЗД до 8 тижня, хоча трансвагінальне зображення все ще забезпечує кращу деталізацію.
Що ще не видно
Розуміння обмежень раннього УЗД так само важливо, як і знання того, що воно показує. На терміні від 5 до 8 тижнів неможливо оцінити:
- Детальна анатомія плода. Чотири камери серця, мозолисте тіло, діафрагма та пальці сформовані недостатньо добре для оцінки. Детальне сканування анатомії очікується до 18–22 тижня.
- Стать плода. Зовнішні статеві органи ідентичні у ембріонів чоловічої та жіночої статі приблизно до 11 тижнів. Будь-яке твердження про визначення статі до 12 тижнів є припущенням на основі кута статевого горбка, методу з обмеженою точністю.
- Хромосомні аномалії. Для вимірювання виворотної прозорості потрібна довжина тім’я та горба від 45 до 84 міліметрів, що відповідає 11–13 тижням і 6 дням. Раннє УЗД не може замінити скринінг у першому триместрі.
- Функція плаценти. Плаценту можна побачити як потовщену ділянку стінки плодового мішка, але її ефективність і положення щодо шийки матки можна визначити пізніше. Низько розташована плацента на 8 тижні не має сенсу, оскільки нижній сегмент матки не сформувався.
Підсумок: чого очікувати щотижня
- 5 тиждень. Видно гестаційний мішок, 2–4 мм. До кінця тижня з'являється жовтковий мішок. Ембріона ще немає. Знак подвійного децидуального мішка підтверджує внутрішньоутробне розташування.
- 6 тиждень. З'являється ембріон, 2–4 мм. Починається серцева діяльність 90–110 уд/хв. Якщо ембріон ≥7 мм без серцебиття, діагностують викидень.
- 7 тиждень. Ембріон 9–14 мм. ЧСС 120-160 уд/хв. Видно ромбовидний мозок. Амніотична порожнина відділяється. Виникають зачатки кінцівок.
- 8 тиждень. Ембріон 16–22 мм. Максимальна частота серцевих скорочень становить 170-180 ударів на хвилину. З'являється фізіологічна грижа кишки. Видно плакоди кришталика та щелепні відростки. Зачатки кінцівок веслоподібні.
Визначення вагітності за допомогою УЗД
Довжина маківки, виміряна між 6 і 12 тижнями, є найточнішим методом визначення дати вагітності. Похибка становить від ±3 до 5 днів. Після 12 тижнів визначення датування за окружністю голови та довжиною стегнової кістки стає менш точним, оскільки зростають індивідуальні варіації росту. Якщо дата УЗД відрізняється від дати останньої менструації більш ніж на 5 днів до 9 тижнів, дата УЗД має пріоритет. Якщо різниця більше 7 днів між 9 і 14 тижнями, дата УЗД також має перевагу.
У вагітностей, зачатих шляхом екстракорпорального запліднення, термін вагітності обчислюється від дати перенесення ембріона, а не від останньої менструації. Перенесення бластоцисти на 5-й день 1 січня відповідає терміну вагітності 2 тижні 5 днів на день перенесення. Формула: дата перенесення плюс 14 днів для ембріонів 3-го дня або дата перенесення плюс 19 днів для бластоцист 5-го дня.
Коли сканування викликає запитання
УЗД на ранніх стадіях інколи дає результати, які є непереконливими, а не діагностичними. Мішечок без жовткового мішка на 5 тижні може бути просто занадто раннім. Повільний пульс на 6 тижні може нормалізуватися через тиждень. Невідповідність між розміром мішечка та довжиною тім'я та горба може бути вирішена. Єдиний спосіб відрізнити надто ранню вагітність від невдалої – це серійне сканування через 7–10 днів.
В інструкціях наголошується на обережності. Міжнародне товариство ультразвукового дослідження в акушерстві та гінекології рекомендує встановлювати діагноз невиношування вагітності на ранніх термінах лише за суворих критеріїв: середній діаметр мішка ≥25 мм без ембріона або ембріон ≥7 мм без серцевої діяльності. Усе, що менше цих порогових значень, вимагає подальших заходів.
УЗД на ранніх термінах вагітності – це інструмент анатомії, а не пророцтва. Те, що він показує на 5, 6, 7 і 8 тижні, — це архітектура розвитку — структури, які повинні з’являтися послідовно, щоб вагітність тривала. Кожен тиждень відповідає на конкретне запитання, і кожна відповідь звужує невизначеність. Повне зображення потребує часу.