Οι εβδομάδες πριν τον τοκετό είναι γεμάτες με σήματα που μπορούν να διαβαστούν σωστά ή να διαβαστούν λάθος. Οι συσπάσεις έρχονται και παρέρχονται. Το μωρό πέφτει. Ο τράχηλος αλλάζει. Για κάποιους, η μετάβαση από την εγκυμοσύνη στον ενεργό τοκετό είναι απότομη. Για άλλους, εκτείνεται σε ημέρες αβεβαιότητας. Η κατανόηση της προκαταρκτικής περιόδου - της φάσης που προηγείται του καθιερωμένου τοκετού - μειώνει τις περιττές επισκέψεις στο νοσοκομείο και βοηθά στη διάκριση της αβλαβούς προετοιμασίας από την αρχή του πραγματικού συμβάντος.
Τι είναι στην πραγματικότητα η προκαταρκτική περίοδος
Η προκαταρκτική περίοδος, που μερικές φορές ονομάζεται λανθάνουσα φάση ή προ τοκετού, είναι η περίοδος κατά την οποία ο τράχηλος υφίσταται εξάλειψη και πρώιμη διαστολή πριν ξεκινήσουν τακτικές, επώδυνες συσπάσεις. Δεν είναι ψεύτικη εργασία. Είναι πραγματικό φυσιολογικό έργο. Η διάκριση είναι κλινική: στην προκαταρκτική περίοδο, οι συσπάσεις μπορεί να είναι ακανόνιστες και η διαστολή ελάχιστη, αλλά υπάρχει αλλαγή. Στον ψευδή τοκετό, υπάρχουν συσπάσεις, αλλά δεν προκαλούν καμία αλλαγή στον τράχηλο της μήτρας.
Η ιδέα επισημοποιήθηκε στη μαιευτική βιβλιογραφία τη δεκαετία του 1960. Ο όρος "προκαταρκτικός" προέρχεται από το λατινικό "prae limen" — πριν από το κατώφλι. Ο τράχηλος της μήτρας δεν έχει ακόμη ξεπεράσει το κατώφλι του ενεργού τοκετού, που ορίζεται ως τακτικές συσπάσεις με διαστολή 4 έως 6 εκατοστών ανάλογα με την κατευθυντήρια γραμμή. Αλλά το σώμα το πλησιάζει. Το μυομήτριο, ο λείος μυς της μήτρας, αρχίζει να συντονίζει την ηλεκτρική του δραστηριότητα. Ο τράχηλος, ένας κύλινδρος κολλαγόνου και λείων μυών, μαλακώνει και κονταίνει.
Η διάρκεια ποικίλλει πάρα πολύ. Για τις πρωτόγονες μητέρες, η λανθάνουσα φάση μπορεί να διαρκέσει 12 έως 24 ώρες κατά μέσο όρο, με ένα ευρύ φυσιολογικό εύρος από μερικές ώρες έως αρκετές ημέρες. Για τις γυναίκες που έχουν γεννήσει στο παρελθόν, είναι συνήθως μικρότερο - 6 έως 12 ώρες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ιδιαίτερα όταν η κεφαλή του εμβρύου δεν εφαρμόζεται καλά στον τράχηλο ή ο μυς της μήτρας είναι υπερβολικά διατεταμένος, η προκαταρκτική περίοδος μπορεί να εκτείνεται σε αρκετές ημέρες με ακανόνιστες συσπάσεις που είναι αρκετά επώδυνες ώστε να διαταράξουν τον ύπνο αλλά δεν δημιουργούν ένα μοτίβο.
Συσπάσεις Braxton-Hicks: η πρόβα
Οι συσπάσεις Braxton-Hicks ονομάζονται από τον John Braxton Hicks, τον Άγγλο μαιευτήρα που τις περιέγραψε το 1872. Ήταν ο πρώτος που παρατήρησε ότι η μήτρα συσπάται κατά διαστήματα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, όχι μόνο κατά τη διάρκεια του τοκετού. Αυτές οι συσπάσεις εμφανίζονται ήδη από την 6η εβδομάδα της κύησης, αν και δεν γίνονται αισθητές μέχρι το δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο. Αντιπροσωπεύουν επεισόδια μυομητριακής δραστηριότητας που είναι ασυντόνιστα — διαφορετικές περιοχές της μήτρας συστέλλονται σε διαφορετικούς χρόνους, προκαλώντας μια αίσθηση σύσφιξης χωρίς την κυματική εξέλιξη των συσπάσεων του τοκετού.
Οι συσπάσεις Braxton-Hicks έχουν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά που τις διακρίνουν από τον τοκετό:
- Ακανόνιστος χρονισμός. Δεν ακολουθούν προβλέψιμο διάστημα. Μια συστολή μπορεί να διαρκέσει 30 δευτερόλεπτα, η επόμενη 15. Το κενό μεταξύ τους κυμαίνεται από 5 λεπτά έως μία ώρα.
- Καμία εξέλιξη. Με τις ώρες ή τις ημέρες, δεν γίνονται μεγαλύτερα, ισχυρότερα ή πιο κοντά μεταξύ τους.
- Αλλαγή με τη δραστηριότητα. Το περπάτημα, η αλλαγή θέσης, το πόσιμο νερό ή η ανάπαυση συχνά μειώνουν ή σταματούν τις συσπάσεις Braxton-Hicks.
- Τοποθεσία αίσθησης. Συνήθως γίνονται αισθητά μόνο στο μπροστινό μέρος της κοιλιάς, χωρίς να ακτινοβολούν προς τα πίσω ή κάτω από τους μηρούς.
- Καμία αλλαγή του τραχήλου της μήτρας. Κατά την εξέταση, ο τράχηλος παραμένει αμετάβλητος σε διαστολή, εξάλειψη και θέση.
Οι συσπάσεις Braxton-Hicks γίνονται πιο αισθητές στο τρίτο τρίμηνο, ιδιαίτερα μετά τις 36 εβδομάδες. Η ζέστη, η αφυδάτωση, η γεμάτη κύστη και η σωματική δραστηριότητα μπορούν να τα πυροδοτήσουν. Δεν εξυπηρετούν κανέναν γνωστό σκοπό για την αλλαγή του τραχήλου της μήτρας, αλλά μπορεί να παίζουν ρόλο στη ρύθμιση του μυός της μήτρας και στη διατήρηση της ροής του αίματος μέσω του πλακούντα κατά τη διάρκεια των συσπάσεων.
Η μετάβαση: όταν το Braxton-Hicks γίνει η προκαταρκτική φάση
Το όριο μεταξύ των συσπάσεων Braxton-Hicks και της προκαταρκτικής περιόδου ορίζεται από έναν παράγοντα: την αλλαγή του τραχήλου της μήτρας. Μια γυναίκα που παρουσιάζει συσπάσεις κάθε 7 λεπτά αλλά της οποίας ο τράχηλος είναι κλειστός, σφιχτός και οπίσθιος είναι πιθανό να βιώνει δραστηριότητα Braxton-Hicks ή πολύ πρώιμη λανθάνουσα φάση. Μια γυναίκα με συσπάσεις κάθε 10 λεπτά, της οποίας ο τράχηλος της μήτρας διαστέλλεται κατά 2 εκατοστά και έχει εξαφανιστεί κατά 80%, βρίσκεται στην προκαταρκτική περίοδο.
Αυτή η μετάβαση μπορεί να είναι λεπτή. Οι συσπάσεις της προκαταρκτικής περιόδου συχνά ξεκινούν με την ίδια ανωμαλία όπως η Braxton-Hicks αλλά σταδιακά γίνονται πιο συντονισμένες. Τα κύτταρα του μυομητρίου αρχίζουν να συστέλλονται σε ένα συγχρονισμένο κύμα που ξεκινά από το βυθό - την κορυφή της μήτρας - και σαρώνει προς τα κάτω. Αυτή η θεμελιώδης κυριαρχία είναι το χαρακτηριστικό γνώρισμα των αποτελεσματικών συσπάσεων του τοκετού. Η Braxton-Hicks το λείπει.
Ο πόνος της προκαταρκτικής περιόδου διαφέρει σε ποιότητα. Το Braxton-Hicks παράγει μια αίσθηση σφιξίματος ή πίεσης. Οι προκαταρκτικές συσπάσεις περιγράφονται συχνότερα ως κράμπες, παρόμοιες με τις έντονες κράμπες της περιόδου. Μπορεί να ακτινοβολούν στο κάτω μέρος της πλάτης και στο άνω μέρος των μηρών. Αυτός ο αναφερόμενος πόνος εμφανίζεται επειδή τα αισθητήρια νεύρα από τη μήτρα και τον τράχηλο εισέρχονται στον νωτιαίο μυελό στα επίπεδα T10 έως L1 και S2 έως S4, επικαλύπτοντας τα νεύρα από την πλάτη και τις πυελικές δομές.
Ενδείξεις ότι ο τοκετός πλησιάζει αλλά δεν έχει ακόμη εδραιωθεί
Πολλά γεγονότα συχνά προηγούνται ή συνοδεύουν την προκαταρκτική περίοδο. Η παρουσία τους δεν επιβεβαιώνει τον ενεργό τοκετό, αλλά υποδηλώνουν ότι το σώμα προετοιμάζεται:
- Αστραπή. Η κεφαλή του εμβρύου κατεβαίνει στην είσοδο της πυέλου. Η μητέρα παρατηρεί ότι η αναπνοή γίνεται πιο εύκολη, αλλά η πίεση στην κύστη αυξάνεται. Στις πρώτες εγκυμοσύνες, η αστραπή εμφανίζεται συχνά 2 έως 4 εβδομάδες πριν τον τοκετό. Σε επόμενες εγκυμοσύνες, μπορεί να μην συμβεί μέχρι να ξεκινήσει ο τοκετός.
- Αιματηρή εμφάνιση. Το βύσμα βλέννας που σφραγίζει τον αυχενικό σωλήνα αποσπάται. Εμφανίζεται ως ζελατινώδες έκκριμα, διαυγές έως ροζ ή καφέ, μερικές φορές με ραβδώσεις αίματος. Το βύσμα μπορεί να χαθεί μέρες πριν τον τοκετό ή κατά τη διάρκεια της προκαταρκτικής περιόδου. Το πέρασμα μόνο του βύσματος δεν σημαίνει ότι ξεκίνησε ο τοκετός.
- Ρήξη των μεμβρανών. Ο αμνιακός σάκος σπάει, προκαλώντας αναβλύσεις ή σταθερή ροή υγρού. Αυτό είναι το σπάσιμο του νερού. Εμφανίζεται πριν από την έναρξη των συσπάσεων σε περίπου 8 έως 10% των τελειόμηνων κυήσεων. Όταν συμβαίνει, οι περισσότερες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν την παράδοση εντός 24 ωρών για να μειωθεί ο κίνδυνος μόλυνσης. Εάν το υγρό είναι πράσινο ή καφέ, μπορεί να υποδηλώνει μηκώνιο και ο πάροχος θα πρέπει να ειδοποιηθεί αμέσως.
- Ωρίμανση του τραχήλου της μήτρας. Ο τράχηλος μαλακώνει από μια σταθερή δομή όπως η άκρη της μύτης σε ένα μαλακό σαν χείλη. Κινείται από μια οπίσθια θέση που δείχνει προς τα πίσω σε μια πρόσθια θέση που δείχνει προς τα εμπρός. Κονταίνει από 3 έως 4 εκατοστά σε μήκος σε λεπτό χαρτί. Η εξάλειψη εκφράζεται ως ποσοστό. Ένας τράχηλος που έχει σβήσει κατά 50% έχει χάσει το μισό του μήκος.
"Η διάγνωση του τοκετού είναι αναδρομική. Ξέρετε ότι ήταν τοκετός όταν αλλάζει ο τράχηλος της μήτρας. Μέχρι τότε, ερμηνεύετε σημάδια. Και το πιο σημαντικό σημάδι δεν είναι η σύσπαση. Είναι αυτό που κάνει η σύσπαση στον τράχηλο." — Δρ. Emanuel Friedman, μαιευτήρας που περιέγραψε για πρώτη φορά την καμπύλη τοκετού το 1954
Πρακτικά κριτήρια: πότε να μείνετε σπίτι και πότε να πάτε
Οι περισσότερες οδηγίες χρησιμοποιούν έναν συνδυασμό συχνότητας συστολής, διάρκειας και μοτίβου για να σας συμβουλεύσουν πότε πρέπει να πάτε στο νοσοκομείο ή στο κέντρο γέννησης. Ο ευρέως διδασκόμενος κανόνας 5-1-1 δηλώνει ότι μια γυναίκα πρέπει να πηγαίνει όταν οι συσπάσεις έχουν διαφορά 5 λεπτών, να διαρκούν 1 λεπτό η καθεμία και να έχουν ακολουθήσει αυτό το μοτίβο για 1 ώρα. Για τις μητέρες για πρώτη φορά, ορισμένοι πάροχοι χρησιμοποιούν τον κανόνα 4-1-1 ή ακόμα και 3-1-1, επειδή οι άτοκες γυναίκες τείνουν να προοδεύουν πιο αργά και το να φτάνουν πολύ νωρίς αυξάνει την πιθανότητα παρεμβάσεων.
Υπάρχουν περιστάσεις που παρακάμπτουν οποιοδήποτε μοτίβο συστολής και απαιτούν άμεση αξιολόγηση:
- Ρήξη μεμβρανών με οποιαδήποτε σημάδια μόλυνσης — πυρετός, δύσοσμο υγρό, μητρική ταχυκαρδία.
- Βαριά κολπική αιμορραγία — κάτι περισσότερο από μια αιματηρή εμφάνιση, υποδηλώνοντας πιθανή αποκόλληση πλακούντα ή προδρομικό πλακούντα.
- Απουσία εμβρυϊκής κίνησης — οποιαδήποτε σημαντική μείωση στο συνηθισμένο μοτίβο απαιτεί αξιολόγηση ανεξάρτητα από την κατάσταση συστολής.
- Σοβαρός, συνεχής κοιλιακός πόνος — ο τοκετός έρχεται κατά κύματα. Ο συνεχής πόνος μπορεί να υποδηλώνει αποκόλληση ή ρήξη της μήτρας.
- Πρόωρη κύηση — τυχόν τακτικές συσπάσεις πριν από τις 37 εβδομάδες δικαιολογούν αξιολόγηση για τον αποκλεισμό του πρόωρου τοκετού.
Για προκαταρκτικές εγκυμοσύνες χαμηλού κινδύνου, η διαχείριση της προκαταρκτικής περιόδου γίνεται στο σπίτι. Η ξεκούραση, η ενυδάτωση, η απόσπαση της προσοχής και η ελαφριά δραστηριότητα βοηθούν. Τα ζεστά μπάνια ή τα ντους μπορούν να μειώσουν την ενόχληση των ακανόνιστων συσπάσεων. Στόχος είναι η εξοικονόμηση ενέργειας για ενεργό εργασία, η οποία απαιτεί σημαντικά σωματικά και ψυχολογικά αποθέματα. Το να φτάσετε στο νοσοκομείο εξαντλημένος μετά από δύο άγρυπνες νύχτες προκαταρκτικών συσπάσεων αυξάνει την πιθανότητα να ζητήσετε έγκαιρα επισκληρίδιο αναλγησία και να απαιτήσετε αύξηση ωκυτοκίνης για αργή πρόοδο.
Η λανθάνουσα φάση ως διάγνωση
Όταν μια γυναίκα εμφανίζεται σε μαιευτική μονάδα με συσπάσεις αλλά διαπιστωθεί ότι είναι λιγότερο από 4 έως 6 εκατοστά διασταλμένη, είναι εξ ορισμού στη λανθάνουσα φάση. Η διαχείριση ποικίλλει. Ορισμένες μονάδες δέχονται όλες τις γυναίκες στη λανθάνουσα φάση. Άλλοι, μετά από στοιχεία ότι η εισαγωγή στη λανθάνουσα φάση αυξάνει τα ποσοστά παρέμβασης, προσφέρουν αξιολόγηση και στη συνέχεια ενθαρρύνουν την επιστροφή στο σπίτι εάν η κατάσταση της μητέρας και του εμβρύου είναι καθησυχαστική.
Μια συστηματική ανασκόπηση του 2013 στη βάση δεδομένων Cochrane διαπίστωσε ότι οι γυναίκες που εισήχθησαν στη λανθάνουσα φάση είχαν υψηλότερα ποσοστά επισκληρίδιας χρήσης, αύξησης ωκυτοκίνης και καισαρικής τομής σε σύγκριση με γυναίκες που εισήχθησαν σε ενεργό τοκετό. Ο μηχανισμός είναι πιθανώς πολυπαραγοντικός: η έγκαιρη εισαγωγή δημιουργεί πίεση χρόνου στους παρόχους, αυξάνει την αντίληψη ότι ο τοκετός είναι παρατεταμένος και εκθέτει τις γυναίκες σε μια σειρά από παρεμβάσεις που ξεκινούν με αμνιοτομή ή ωκυτοκίνη και τελειώνουν με εγχειρητικό τοκετό.
Αυτό δεν σημαίνει ότι η εισαγωγή λανθάνουσας φάσης είναι πάντα λανθασμένη. Γυναίκες με παρατεταμένες λανθάνουσες φάσεις — που διαρκούν περισσότερες από 20 ώρες σε άτοκες γυναίκες ή 14 ώρες σε πολύτοκες γυναίκες — έχουν υψηλότερα ποσοστά επακόλουθων επιπλοκών και απαιτούν στενότερη παρακολούθηση. Η διάκριση είναι μεταξύ μιας φυσιολογικά μακράς λανθάνουσας φάσης και μιας που παρατείνεται λόγω ενός υποκείμενου προβλήματος, όπως η κακή θέση του εμβρύου ή η κεφαλοπυελική δυσαναλογία.
Τι λένε τα στοιχεία για την πρόβλεψη έναρξης τοκετού
Καμία δοκιμή δεν προβλέπει αξιόπιστα πότε θα ξεκινήσει ο ενεργός τοκετός. Η εξέταση του τραχήλου της μήτρας παρέχει ορισμένες πληροφορίες: ένας τράχηλος που είναι μαλακός, πρόσθιος, 2 έως 3 εκατοστά διασταλμένος και 80% εξαφανισμένος στον τερματισμό είναι πιθανό να εισέλθει σε ενεργό τοκετό εντός ημερών. Ένας τράχηλος που είναι σταθερός, κλειστός και οπίσθιος μπορεί να παραμείνει αμετάβλητος για μια εβδομάδα ή περισσότερο. Αλλά η ευαισθησία και η ειδικότητα είναι φτωχές. Η μεμονωμένη παραλλαγή είναι μεγάλη.
Η υπερηχογραφική μέτρηση του μήκους του τραχήλου της μήτρας μπορεί να εντοπίσει γυναίκες που διατρέχουν κίνδυνο πρόωρου τοκετού, αλλά η χρησιμότητά του στο τέλος είναι περιορισμένη. Η δοκιμή εμβρυϊκής ινωδονεκτίνης, η οποία ανιχνεύει μια πρωτεΐνη που βοηθά τον αμνιακό σάκο να προσκολληθεί στο τοίχωμα της μήτρας, χρησιμοποιείται για την πρόβλεψη του πρόωρου τοκετού εντός 7 έως 14 ημερών σε συμπτωματικές γυναίκες, αλλά δεν ενδείκνυται για τελειόμηνες κυήσεις.
Η έναρξη του τοκετού στο τέλος παραμένει ένα φυσιολογικό συμβάν του οποίου το έναυσμα δεν είναι πλήρως κατανοητό. Η κύρια θεωρία περιλαμβάνει μια αλλαγή στην ισορροπία της σηματοδότησης προγεστερόνης και οιστρογόνων, αυξημένη έκφραση των υποδοχέων ωκυτοκίνης στο μυομήτριο και ενεργοποίηση φλεγμονωδών οδών στον τράχηλο και τις εμβρυϊκές μεμβράνες. Οι εμβρυϊκοί παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης της ωρίμανσης του εμβρυϊκού άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων και η παραγωγή της επιφανειοδραστικής πρωτεΐνης Α από τον εμβρυϊκό πνεύμονα, συμβάλλουν επίσης. Ο τοκετός ξεκινά όταν τα σήματα από το έμβρυο, τον πλακούντα και τη μητέρα συγκλίνουν για να ενεργοποιήσουν τη μήτρα.
Η προκαταρκτική περίοδος είναι η κλινική έκφραση αυτής της σύγκλισης. Δεν είναι ψεύτικο. Είναι το κατώφλι. Και η εκμάθηση της ανάγνωσης των σημάτων — ακανόνιστο έναντι κανονικού, σφίξιμο έναντι κράμπας, αμετάβλητος τράχηλος έναντι αλλαγής τραχήλου — είναι η μοναδική πιο πρακτική δεξιότητα που μπορεί να αποκτήσει μια έγκυος καθώς πλησιάζει η ημερομηνία τοκετού.