Những tuần trước khi chuyển dạ chứa đầy những tín hiệu có thể đọc chính xác hoặc đọc sai. Các cơn co thắt đến và đi. Em bé rơi xuống. Cổ tử cung thay đổi. Đối với một số người, quá trình chuyển từ mang thai sang chuyển dạ tích cực diễn ra đột ngột. Đối với những người khác, nó kéo dài qua những ngày không chắc chắn. Hiểu được giai đoạn sơ bộ — giai đoạn trước khi chuyển dạ — giảm số lần đến bệnh viện không cần thiết và giúp phân biệt sự chuẩn bị vô hại với thời điểm bắt đầu sự kiện thực sự.
Giai đoạn sơ bộ thực sự là gì
Giai đoạn sơ bộ, đôi khi được gọi là giai đoạn tiềm ẩn hoặc giai đoạn tiền chuyển dạ, là khoảng thời gian cổ tử cung trải qua quá trình xóa và giãn nở sớm trước khi các cơn co thắt đều đặn, đau đớn bắt đầu. Đó không phải là lao động giả. Đó là công việc sinh lý thực sự. Sự khác biệt nằm ở lâm sàng: trong giai đoạn đầu, các cơn co thắt có thể không đều và độ giãn tối thiểu, nhưng sự thay đổi đang diễn ra. Trong chuyển dạ giả, có các cơn co thắt nhưng không tạo ra thay đổi gì ở cổ tử cung.
Khái niệm này đã được chính thức hóa trong tài liệu sản khoa vào những năm 1960. Thuật ngữ "sơ bộ" xuất phát từ tiếng Latin "prae limen" - trước ngưỡng. Cổ tử cung chưa vượt qua ngưỡng chuyển dạ tích cực, được định nghĩa là các cơn co thắt đều đặn với độ giãn từ 4 đến 6 cm tùy theo hướng dẫn. Nhưng cơ thể đang tiếp cận nó. Nội mạc tử cung, cơ trơn của tử cung, bắt đầu điều phối hoạt động điện của nó. Cổ tử cung, một trụ chứa collagen và cơ trơn, làm mềm và ngắn lại.
Thời lượng rất khác nhau. Đối với những người lần đầu làm mẹ, giai đoạn tiềm ẩn có thể kéo dài trung bình từ 12 đến 24 giờ, với phạm vi bình thường rộng từ vài giờ đến vài ngày. Đối với những phụ nữ đã sinh con trước đó, thời gian này thường ngắn hơn - 6 đến 12 giờ. Trong một số trường hợp, đặc biệt là khi đầu của thai nhi không áp sát vào cổ tử cung hoặc cơ tử cung bị căng quá mức, thời kỳ tiền sản có thể kéo dài vài ngày với những cơn co thắt không đều, đau đớn đến mức làm gián đoạn giấc ngủ nhưng không hình thành khuôn mẫu.
Cơn co thắt Braxton-Hicks: buổi diễn tập
Các cơn co thắt Braxton-Hicks được đặt theo tên của John Braxton Hicks, bác sĩ sản khoa người Anh đã mô tả chúng vào năm 1872. Ông là người đầu tiên lưu ý rằng tử cung co bóp không liên tục trong suốt thai kỳ, không chỉ khi chuyển dạ. Những cơn co thắt này xuất hiện ngay từ tuần thứ 6 của thai kỳ, mặc dù chúng không được cảm nhận cho đến tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba. Chúng đại diện cho các giai đoạn hoạt động của nội mạc tử cung không được phối hợp — các vùng khác nhau của tử cung co bóp vào những thời điểm khác nhau, tạo ra cảm giác thắt chặt mà không có sự tiến triển giống như sóng của các cơn co thắt chuyển dạ.
Các cơn co thắt Braxton-Hicks có những đặc điểm cụ thể giúp phân biệt chúng với chuyển dạ:
- Thời gian không đều. Chúng không tuân theo một khoảng thời gian có thể dự đoán được. Một cơn co thắt có thể kéo dài 30 giây, 15 giây tiếp theo. Khoảng cách giữa các cơn co thắt này thay đổi từ 5 phút đến một giờ.
- Không tiến triển. Qua nhiều giờ hoặc nhiều ngày, chúng không trở nên dài hơn, mạnh hơn hoặc gần nhau hơn.
- Thay đổi khi hoạt động. Đi bộ, thay đổi tư thế, uống nước hoặc nghỉ ngơi thường làm giảm hoặc ngừng các cơn co thắt Braxton-Hicks.
- Vị trí của cảm giác. Chúng thường chỉ được cảm nhận ở phía trước bụng, không tỏa ra sau hoặc xuống đùi.
- Không có thay đổi ở cổ tử cung. Khi khám, cổ tử cung không thay đổi về độ giãn, độ mờ và vị trí.
Các cơn co thắt Braxton-Hicks trở nên rõ ràng hơn trong tam cá nguyệt thứ ba, đặc biệt là sau 36 tuần. Nhiệt độ, mất nước, bàng quang đầy và hoạt động thể chất có thể gây ra chúng. Chúng không có mục đích rõ ràng là làm thay đổi cổ tử cung, nhưng chúng có thể đóng vai trò điều hòa cơ tử cung và duy trì lưu lượng máu qua nhau thai trong các cơn co thắt.
Giai đoạn chuyển tiếp: khi Braxton-Hicks bước vào giai đoạn sơ bộ
Ranh giới giữa các cơn co thắt Braxton-Hicks và thời kỳ tiền sản được xác định bởi một yếu tố: sự thay đổi ở cổ tử cung. Một phụ nữ có các cơn co thắt 7 phút một lần nhưng cổ tử cung đóng, cứng và ra sau có khả năng đang trải qua giai đoạn Braxton-Hicks hoặc giai đoạn hoạt động tiềm ẩn rất sớm. Một phụ nữ có cơn co thắt cứ 10 phút một lần, cổ tử cung giãn ra 2 cm và xóa 80% là đang ở giai đoạn sơ khai.
Sự chuyển đổi này có thể khó khăn. Các cơn co thắt của giai đoạn sơ khai thường bắt đầu với sự bất thường giống như Braxton-Hicks nhưng dần dần trở nên phối hợp chặt chẽ hơn. Các tế bào nội mạc tử cung bắt đầu co lại theo một làn sóng đồng bộ bắt đầu từ đáy tử cung - phần trên của tử cung - và quét xuống dưới. Sự thống trị cơ bản này là dấu hiệu đặc trưng của các cơn co thắt chuyển dạ hiệu quả. Braxton-Hicks thiếu nó.
Cơn đau ở giai đoạn sơ khai có chất lượng khác nhau. Braxton-Hicks tạo ra cảm giác căng cứng hoặc áp lực. Các cơn co thắt sơ bộ thường được mô tả là chuột rút, tương tự như chứng đau bụng kinh dữ dội. Chúng có thể lan xuống lưng dưới và đùi trên. Cơn đau quy chiếu này xảy ra do các dây thần kinh cảm giác từ tử cung và cổ tử cung đi vào tủy sống ở mức T10 đến L1 và S2 đến S4, chồng lên các dây thần kinh từ lưng và các cấu trúc vùng chậu.
Dấu hiệu cơn chuyển dạ đang đến gần nhưng chưa thành lập
Một số sự kiện thường xảy ra trước hoặc đi kèm với giai đoạn sơ bộ. Sự hiện diện của chúng không xác nhận quá trình chuyển dạ tích cực nhưng chúng cho thấy cơ thể đang chuẩn bị:
- Tỏa sáng. Đầu thai nhi đi xuống hố chậu. Người mẹ nhận thấy việc thở trở nên dễ dàng hơn nhưng áp lực lên bàng quang lại tăng lên. Ở những lần mang thai đầu tiên, tình trạng da sạm màu thường xảy ra từ 2 đến 4 tuần trước khi chuyển dạ. Ở những lần mang thai tiếp theo, điều này có thể không xảy ra cho đến khi bắt đầu chuyển dạ.
- Chảy máu. Nút nhầy bịt kín ống cổ tử cung bong ra. Nó xuất hiện dưới dạng chất dịch sền sệt, trong đến màu hồng hoặc nâu, đôi khi có vệt máu. Phích cắm có thể bị mất vài ngày trước khi chuyển dạ hoặc trong giai đoạn sơ bộ. Chỉ riêng nút thắt không có nghĩa là quá trình chuyển dạ đã bắt đầu.
- Vỡ màng. Túi ối vỡ ra, gây ra dòng dịch chảy ra hoặc chảy ra đều đặn. Đây là sự vỡ nước. Nó xảy ra trước khi bắt đầu các cơn co thắt trong khoảng 8 đến 10% trường hợp mang thai đủ tháng. Khi điều đó xảy ra, hầu hết các hướng dẫn đều khuyến nghị sinh con trong vòng 24 giờ để giảm nguy cơ nhiễm trùng. Nếu chất lỏng có màu xanh lá cây hoặc nâu, đó có thể là dấu hiệu của phân su và nhà cung cấp phải được thông báo ngay lập tức.
- Cổ tử cung chín muồi. Cổ tử cung mềm mại từ cấu trúc chắc chắn như chóp mũi đến mềm mại như đôi môi. Nó di chuyển từ vị trí phía sau hướng về phía sau đến vị trí phía trước hướng về phía trước. Nó rút ngắn chiều dài từ 3 đến 4 cm để mỏng như tờ giấy. Sự xóa bỏ được thể hiện dưới dạng phần trăm. Cổ tử cung bị xóa 50% đã mất đi một nửa chiều dài.
"Chẩn đoán chuyển dạ là hồi cứu. Bạn biết đó là chuyển dạ khi cổ tử cung thay đổi. Cho đến lúc đó, bạn đang giải thích các dấu hiệu. Và dấu hiệu quan trọng nhất không phải là cơn co thắt. Đó là những gì cơn co thắt tác động đến cổ tử cung." — Tiến sĩ Emanuel Friedman, bác sĩ sản khoa, người đầu tiên mô tả đường cong chuyển dạ vào năm 1954
Tiêu chí thực tế: khi nào nên ở nhà và khi nào nên đi
Hầu hết các hướng dẫn đều sử dụng sự kết hợp giữa tần suất, thời gian và kiểu co thắt để tư vấn khi nào nên đến bệnh viện hoặc trung tâm hộ sinh. Quy tắc 5-1-1 được phổ biến rộng rãi nói rằng phụ nữ nên đi khi các cơn co thắt cách nhau 5 phút, mỗi cơn kéo dài 1 phút và đã tuân theo mô hình này trong 1 giờ. Đối với những người lần đầu làm mẹ, một số nhà cung cấp dịch vụ sử dụng quy tắc 4-1-1 hoặc thậm chí 3-1-1, vì phụ nữ chưa sinh con có xu hướng tiến triển chậm hơn và đến quá sớm sẽ làm tăng khả năng can thiệp.
Có những trường hợp vượt qua mọi xu hướng thu hẹp và cần được đánh giá ngay lập tức:
- Vỡ ối kèm theo bất kỳ dấu hiệu nhiễm trùng nào — sốt, dịch có mùi hôi, nhịp tim nhanh của người mẹ.
- Chảy máu âm đạo nhiều — nhiều hơn là ra máu, cho thấy có thể nhau bong non hoặc nhau tiền đạo.
- Thai nhi không cử động — bất kỳ sự giảm đáng kể nào trong mô hình thông thường đều cần được đánh giá bất kể trạng thái co bóp.
- Đau bụng dữ dội, liên tục — cơn đau chuyển dạ xuất hiện từng đợt. Đau liên tục có thể là dấu hiệu của tình trạng bong non hoặc vỡ tử cung.
- Mang thai non tháng — bất kỳ cơn co thắt thường xuyên nào trước 37 tuần đều đảm bảo đánh giá để loại trừ chuyển dạ sinh non.
Đối với những trường hợp mang thai đủ tháng có nguy cơ thấp, giai đoạn sơ bộ được quản lý tại nhà. Nghỉ ngơi, uống nước, mất tập trung và hoạt động nhẹ nhàng đều có tác dụng. Tắm nước ấm hoặc tắm vòi sen có thể làm giảm sự khó chịu của các cơn co thắt không đều. Mục đích là để bảo tồn năng lượng cho lao động tích cực, đòi hỏi dự trữ đáng kể về thể chất và tâm lý. Đến bệnh viện trong trạng thái kiệt sức sau hai đêm mất ngủ do các cơn co thắt sơ bộ làm tăng khả năng yêu cầu gây tê ngoài màng cứng sớm và cần tăng cường oxytocin để tiến triển chậm.
Giai đoạn tiềm ẩn như một chẩn đoán
Khi một phụ nữ đến phòng hộ sinh với các cơn co thắt nhưng được phát hiện chỉ giãn ra dưới 4 đến 6 cm thì theo định nghĩa, cô ấy đang ở giai đoạn tiềm ẩn. Quản lý khác nhau. Một số đơn vị tiếp nhận tất cả phụ nữ trong giai đoạn tiềm ẩn. Những người khác, dựa trên bằng chứng cho thấy việc nhập viện trong giai đoạn tiềm ẩn làm tăng tỷ lệ can thiệp, đưa ra đánh giá và sau đó khuyến khích trở về nhà nếu tình trạng bà mẹ và thai nhi yên tâm.
Một đánh giá có hệ thống năm 2013 trong Cơ sở dữ liệu Cochrane cho thấy những phụ nữ nhập viện trong giai đoạn tiềm ẩn có tỷ lệ sử dụng thuốc gây tê ngoài màng cứng, tăng cường oxytocin và sinh mổ cao hơn so với những phụ nữ nhập viện trong giai đoạn chuyển dạ tích cực. Cơ chế này có thể do nhiều yếu tố: nhập viện sớm tạo áp lực về thời gian cho người cung cấp dịch vụ, làm tăng nhận thức rằng chuyển dạ kéo dài và khiến phụ nữ phải đối mặt với một loạt các biện pháp can thiệp bắt đầu bằng phẫu thuật cắt ối hoặc oxytocin và kết thúc bằng phẫu thuật đỡ đẻ.
Điều này không có nghĩa là việc tiếp nhận giai đoạn tiềm ẩn luôn sai. Phụ nữ có giai đoạn tiềm ẩn kéo dài - kéo dài hơn 20 giờ ở phụ nữ chưa sinh con hoặc 14 giờ ở phụ nữ sinh nhiều con - có tỷ lệ biến chứng tiếp theo cao hơn và cần được theo dõi chặt chẽ hơn. Sự khác biệt giữa giai đoạn tiềm ẩn kéo dài về mặt sinh lý và giai đoạn kéo dài do một vấn đề tiềm ẩn, chẳng hạn như thai nhi dị tật hoặc mất cân đối vùng đầu chậu.
Bằng chứng nói gì về việc dự đoán khởi phát chuyển dạ
Không có xét nghiệm nào dự đoán một cách đáng tin cậy khi nào quá trình chuyển dạ tích cực sẽ bắt đầu. Khám cổ tử cung cung cấp một số thông tin: cổ tử cung mềm, ra trước, giãn từ 2 đến 3 cm và bong 80% khi đủ tháng thì có khả năng bắt đầu chuyển dạ tích cực trong vài ngày. Cổ tử cung cứng, khép kín và phía sau có thể không thay đổi trong một tuần hoặc hơn. Nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu kém. Biến thể cá nhân rất rộng.
Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung có thể xác định phụ nữ có nguy cơ sinh non, nhưng tiện ích của nó ở thời điểm đủ tháng còn hạn chế. Xét nghiệm fibronectin của thai nhi, giúp phát hiện protein giúp túi ối bám vào thành tử cung, được sử dụng để dự đoán sinh non trong vòng 7 đến 14 ngày ở những phụ nữ có triệu chứng, nhưng không được chỉ định cho những phụ nữ mang thai đủ tháng.
Việc bắt đầu chuyển dạ khi đủ tháng vẫn là một sự kiện sinh lý mà nguyên nhân gây ra chuyển dạ vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Lý thuyết hàng đầu liên quan đến sự thay đổi trong sự cân bằng tín hiệu progesterone và estrogen, tăng biểu hiện của thụ thể oxytocin trong nội mạc tử cung và kích hoạt các con đường viêm ở cổ tử cung và màng bào thai. Các yếu tố của thai nhi, bao gồm sự trưởng thành của trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận của thai nhi và việc sản xuất protein bề mặt A của phổi thai nhi, cũng góp phần. Chuyển dạ bắt đầu khi các tín hiệu từ thai nhi, nhau thai và người mẹ hội tụ để kích hoạt tử cung.
Giai đoạn sơ khai là biểu hiện lâm sàng của sự hội tụ đó. Nó không sai. Đó là ngưỡng. Và học cách đọc các tín hiệu - không đều so với đều đặn, thắt chặt hay co thắt, cổ tử cung không thay đổi so với cổ tử cung thay đổi - là kỹ năng thiết thực nhất mà một người mang thai có thể có được khi ngày dự sinh đến gần.